ASKEB ANC "PATOLOGI"

SeLamat Datang.. tetap semangat daLam menggapai Cita.. siLahkan berseLancar di bLog kami... syukran :) saLama'ki say :)

 MANEJEMEN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PADA NY”J”

DENGAN GESTASI 41 MINGGU 6 HARI LETAK LINTANG

DIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SINJAI

TANGGAL 03 OKTOBER 2014

No.Register                 : 078341/14

Tanggal Kunjungan     : 03 Oktober 2014 jam

Tanggal Pengkajian     : 03 Oktober 2014 jam

Nama Pengkaji            : Nurazizah

I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.    Identitas istri/suami

Nama                           : Ny”s”/Tn”s”

Umur                           : 35 Tahun/35 Tahun

Nikah/lamanya            : 1x/± 11 Tahun

Suku                            : Bugis/Bugis

Agama                         : Islam/Islam

Pendidikan                  : SMP/SMA

Pekerjaan                     : IRT/Wiraswasta

Alamat                        : Ds.kumpala,sinjai timur

B.     Data biologis/fisiologis

1.      Ini merupakan kehamilan kedua bagi ibu dan tidak pernah keguguran

2.      Hari pertama haid terakhir ibu tanggal 14 Desember 2013

3.      Ibu mengatakan gerakan janin dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan

4.      Ibu mengatakan kunjungan kehamilan sebanyak 5 kali dipuskesmas panaikang

5.      Ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan

6.      Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat disebelah atas

7.      Ibu sudah mendapat suntikan TT2 pada kehamilan pertama

C.     Riwayat kesehatan lalu

1.      Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung,DM,dan hipertensi

2.      Ibu tidak ada riwayat penyakit menular seksual

3.      Ibu tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan

4.      Ibu pernah operasi SC

D.    Riwayat persalinan lalu

No	Kehamilan		Persalinan		Nifas
	Tahun	Umur	Jenis	Penolong	Keadaan	menyusui	JK	BB
1	2006		SC	Dokter	Baik	Ya	Laki-laki	3000 gram
2	2014	Kehamilan sekarang

E.     Riwayat reproduksi

1.      Riwayat Haid

·         Menarche        : 14 Tahun

·         Siklus haid      : 28-30 hari

·         Lamanya haid : 4-5 hari

·         Dismenarche   : tidak ada

2.      Riwayat genekologi

·         Ibu tidak pernah menderita penyakit tumor pada sistem reproduksi

3.      Riwayat KB

·         Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi pil selama 4 bulan

4.      Riwayat sosial ekonomi,psikologi dan spiritual

·         Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya

·         Hubungan ibu dan suami harmonis

·         Ibu selalu berdoa untuk kesehatan dan keselamatan janinnya

·         Ibu dan keluarga merencanakan kehamilannya

·         Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

·         Kebutuhan tercukupi dari penghasilan suami

5.      Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a.       Nutrisi

·         Pola makan                        : baik

·         Frekuensi makan               : 3-4 kali sehari

·         Jenis makanan                   : nasi,sayur,lauk pauk dan buah

·         Frekuensi minum               : 6-8 kali perhari

·         Makanan pantangan          : tidak ada

b.      Pola eliminasi

1.      BAK

Sebelum hamil

·         Frekuensi   : 4-5 kali sehari

·         Warna        : kuning

·         Bau            : amoniak

                  Selama hamil

·         Frekuensi   : 4-5 kali

·         Warna        : kuning

·         Bau            : amoniak

2.   BAB

Sebelum hamil

·         Frekuensi   : 1-2 kali sehari

·         Warna        : kuning

·         Konsistensi semi padat dan bau khas

                  Selama hamil

·         Frekuensi   : 1-2 kali sehari

·         Warna        : kuning

·         Konsistensi semi padat dan bau khas

c.       Pola istirahat

1.      Tidur siang            : 1 jam/hari

2.      Tidur malam          : 7-8 jam/perhari

d.      Personal hygiene

1.      Mandi        : 2 kali/hari

2.      Keramas    : 3 kali seminggu pakai sampah

3.      Sikat gigi   : 2x/hari

4.      Ganti pakaian dalam diganti tiap kali basah dan selesai BAK/BAB

F.      Pemeriksaan fisik

1.      Keadaan umum ibu baik

2.      Kesadaran komposmentis

3.      Berat badan sebelum hamil 60 kg

4.      Berat badan sekarang 66 kg

Rumus : (IMT :   BB         =     66             = 25,78)

                         TB xTB       1,6 x1,6

5.      Tinggi badan 160 cm

6.      Lila 27 cm

7.      Tanda-tanda vital

Tekanan darah       : 130/70 mmhg

Pernafasan             : 24x/menit

Nadi                      : 80x/menit

Suhu                      : 36,6 ⁰c          

8.      Inspeksi,palpasi,auskultasi dan perkusi

a.       Kepala

Inspeksi           : rambut hitam,bersih,lurus dan tidak ada ketombe

Palpasi             : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

b.      Wajah

Inspeksi          : simetris kiri dan kanan,tidak ada closma gravidarum

Palpasi             : tidak ada oedema dan tidak ada nyeri tekan

c.       Mata

Inspeksi           : simetris kiri dan kanan,tidak ada secret

Palpasi             : kunjungtiva merah muda dan scler tampak putih

d.      Hidung

Inspeksi           : simetris kiri dan kanan,tidak ada polip

Palpasi             : tidak ada nyeri tekan

e.       Telinga

Inspeksi           : simetris kiri dan kanan,tidak ada serumen

Palpasi             : tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan

f.       Mulut dan gigi

Inspeksi          : gigi dan mulut bersih,bibir merah mudah,gigi tidak berlubang,lidah bersih dan tidak ada caries

g.      Leher

Inspeksi           :

·         Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

·         Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

·         Tidak ada pembesaran vena jugularis

h.      Payudara

Inspeksi           :

·         Tampak striae albicans dan linea nigar

·         Tampak luka operasi

·         Tonus otot tampak kendor,perut membuncit ke samping

·         Pembesaran perut sesuai usia kehamilan

Palpasi             :

·         Leopold I        : TFU 31 cm

·         Leopold II       : kepala(kanan),bokong(kiri)

·         Leopold III     : kosong

·         Leopold IV     : BAP

Auskultasi       : DJJ terdengar jelas,kuat dan teratur pada perut sebelah kanan ibu dengan frekuensi 130x/menit

TBJ                 : (tinggi fundus uteri-12) x 155 gram

=(31-12)x 155 gram

=2945 gram

Ukuran panggul:

·         Distansia spinarum      : 25 cm

·          Distansia kristarum     : 26 cm

·         Konjugata eksternal    : 20 cm

·         Konjugata posterior     : 8 cm

i.        Genetalia

Tidak dilakukan pemeriksaan

j.        Ekstremitas atas dan bawah

Inspeksi           : simetris kiri dan kanan

Palpasi             : tidak ada oedema

Perkusi : refleks patella(+)kiri dan kanan

k.      Pemeriksaan labolatorium

Tidak dilakukan pemeriksaan

l.        Pemeriksaan USG

1.      Letak lintang II

2.      BAP

3.      Keadaan janin baik

II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GII PI A0,gestasi 41 minggu 6 hari,letak lintang II(kanan),situs melintang,hidup,tunggal,intrauterin,keadaan ibu baik,keadaan janin baik

1.      GII PI A0

DS         : ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran

DO        :

·         Tampak striae albicans dan linea nigra

·         Tampak perut membesar dan tonus otot tampak kendor

Analisa dan interpretasi data

·         Pada kehamilan anak pertama perut akan tampak bulat karena tonus otot masih kencang namun perut ibu yang pernah hamil beberapa kali akan tampak turun karena ototnya mulai kendor

(http://worldpress.com/2010/01/26/kupas-hunkes-mitos tentang-kehamilan-dan persalinan)

·         Pigmentasi timbul akibat peningkatan hormon hipofise anterior yaitu MSH

·         Linea nigra adalah garis pigmentasi antara pigmentasi dari sympsis pubis sampai ke bagian arah fundus.Digaris tengah tumbuh.Garis ini dikenal sebagai linea nigra yang mulai terlihat pada bulan ketiga terus memanjang seiring dengan meningginya fundus.Pada multigravida keseluruhan garis sering muncul sebelum bulan ketiga.Linea nigra grisea,tak jarang dijumpai kulit perut seolah-olah retak,warnanya berubah hiperamik dan kebiru-biruan disebut striae livida.Setelah fundus,striae livida berubah warnahnya menjadi putih dan disebut albicans

(asuhan kebidanan I kehamilan hal 55 tahun 2009)

2.      Gestasi 41 minggu 6 hari

DS       :

·         HPHT 14-12-2013

·         Usia kehamilan 9 bulan

DO      :

·         HTP tanggal 21-09-2014

·         Pembesaran perut sesuai kehamilan

·         Palpasi leopold I TFU : 31 cm

Analisa dan interpretasi data

Bila hari pertama haid terakhir diketahui,maka dapat dijabarkan taksiran tanggal persalinan memakai rumus neagle yaitu hari ditambah 7,bulan ditambah 9/kurang 3,tahun ditambah 1 atau tidak

·         HPHT : 14-12-2013

·         TP       : 21-09-2014

·         Rumus neagle

14-12-2013                 2 minggu 2 hari

1                                            4 minggu 3 hari

2                                            4 minggu

3                                            4 minggu 3 hari

4                                            4 minggu 2 hari

5                                            4 minggu 3 hari

6                                            4 minggu 2 hari

7                                            4 minggu 3 hari

8                                            4 minggu 3 hari

9                                            4 minggu 2 hari

03-10-2014                                 3 hari  +

                                    41 minggu 6 hari

·         Tinggi fundus menentukan usia kehamilan menurut mac donald

Tinggi fundus dalam cm dibagi 3,5 merupakan tuanya kehamilan dalam bulan

TFU    = 31 cm

            = 31 cm : 3,5 = 8,85714285714286

                                  = 8,9 bulan

                                  = 8 bulan 9 minggu (10 bulan 1 minggu)

                                  = 41 minggu

3.      Letak lintang II (kanan)

DS       :

·         Umur kehamialn ± 9 bulan

·         Merasakan tekanan pada bagian perut sebelah kanan

DO      :

·         Inspeksi  : perut membuncit kesamping

·         Leopold I           : 31 cm

·         Leopold II          : keras,besar(kepala)pada sebelah kanan

·         Leopold III        : kosong

·         Leopold IV        : BAP

·         Djj                      : 130x/menit setinggi pusat sebelah kanan

Analisa dan interpretasi data

·         Letak lintang adalah apabila sumbuh memanjang janin menyilang sumbuh memanjang ibu secara tegak lurus atau mendekati 90 derajat

·         Menurut letak kepala terbagi atas :

Lli I    : kepala dikiri

Lli II   : kepala kanan

Diagnosa

a.       Inspeksi     : perut buncit kesamping

b.      Palpasi       :

·         Fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan

·         Fundus uteri kosong dan bagian bawah kososng 1 kecuali kalau bahu sudah masuk kedalam p.a.p

(sinopsis obstetri jilid 1 hal 251 tahun 2012)

4.      Situs memanjang

DS       : ibu merasakan ada tekanan pada perut sebelah kana

DO      :

·         Tampak perut membuncit kesamping

·         Leopold IV : kepala (kanan),bokong(kiri)

Analisa dan interpretasi data

Pada palpasi leopold II apabila teraba punggung bararti situs memanjang,sedangkan bila teraba bokong atau kepala berarti situs melintang.(manuaba,ibg,1998)

(http://faridahanapi,blogspot.com/2013/07/laporan-praktik-klinik.kebidanan-i,html?m=1)

5.      Hidup

DS       :

·         Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat dan teratur

·         Ibu merasakan ada tekanan pada bagian perut sebelah kanan

DO      :

·         Gerakan janin terlihat saat pemeriksaan

·         DJJ : terdengar kuat dan teratur pada bagian perut sebelah kanan setinggi pusat dengan frekuensi 130x/menit

·         Perut teraba hangat

Analisa dan interpretasi data

·         Adanya gejala subjektif kehamilan

·         Perut bertambah besar

·         Perut dirasakan hangat

·         Adanya gerakan janin dirasakan

(ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB untuk pendidikan bidan tahun 1998 hal 151)

6.      Tunggal

DS         : pergerakan janin dirasakan hanya pada salah satu sisi perut ibu yaitu disebelah kanan

DO        : leopold I      : 31 cm

                Leopold II   : kepala(kanan),bokong(kiri)

                Leopold III : kosong

                Leopold IV : BAP

                Hasil USG   : janin tunggal

Analisa dan interpretasi data

Dengan anamnesa dapat diduga hamil tunggal yaitu membesar sesuai usia     

Kehamilan,gejala emesis gravidarum tidak terlalu hebat,perut dirasakan                                    

Tidak terlalu buncit,gerakan janin tidak banyak dan tidak banyak dan tidak                                     

Disertai sesak nafas

(ilmu kebidanan kebidanan penyakit kandungan dan KB untuk pendidikan bidan tahun 1998 hal 153)

7.      Intrauterin

DS         : tidak pernah merasakan nyeri hebat dan tidak merasa nyeri saat dipalpasi

DO        :

·         Saat palpasi janin mudah terba dan kembali keposisi semula

·         Hasil USG janin didalam rahim

Analisa dan interpretasi data

Kehamilan intrauterin sejak hamil muda dapat dipastikan,yaitu perkembangan rahim sesuai dengan usia kehamilan,janin teraba intrauterin dan pada palpasi terjadi kontraksi bruyton hicks dan janin dalam rahim

(ilmu kebidanan,penyakit kandungan,dan KB,2010 hal 131)

8.      Keadaan ibu baik

DS       :

·         Tidak ada keluhan selama kehamilan

·         Tidak ada riwayat penyakit keturunan maupun penyakit menular

DO      :

·         Kesadaran komposmentis : sadar sepenuhnya(sehat mental)

(kamus saku kedokteran dorland edisi 28)

·         Keadaan umum baik

·         Tanda-tanda vital :

Tekanan darah            : 130/70 mmhg

Pernapasan                  : 24x/menit

Nadi                            : 80x/menit

Suhu                            : 36,6 ⁰c

·         Kunjungtiva merah muda

Analisa dan interpretasi data

·         Tekanan desakan darah pada dinding arteri ketika ventikel jantung berkontraksi disebut sistolik.Tekanan ini diukur dalam satuan milimeter(mm)merkuri(hg)dan nilai normalnya berada dalam rentang 100-140 mmhg.Tekanan desakan darah pada dinding arteri ketika ventikal berelaksasi disebut tekanan diastaltik dan nilai normalnya berada dalam rentang 60-90 mmhg

·         Frekuensi pernapasan normal bagi individu dewasa ketika istirahat adalah antara 14 dan 18 kali permenit,dengan rasio frekuensi nadi terhadap pernapasan rata-rata 5 banding 1

(praktik rasar,helen baston dkk 2012,hal 67 dan 52)

9.      Keadaan janin baik

DS         : ibu mengatakan janinnya sering bergerak,kuat dan teratur

DO        : DJJ terdengar jelas dan teratur dibagian perut sebelah kanan sejajar pusat dengan hasil USG(janin terlihat baik)

Analisa dan interpretasi data

Denyut jantung janin dapat diukur dengan CTG,USG,Dopler : ESG

(cardiorougraf)pengkajian DJJ kardiotocograf + cardiogram menayangkan                             

frekuensi DJJ dan fotograf menayangkan kontraksinya,yang harus

diperhatikan adalah denyut jantung janin minimal anatara 120-160

kali/menit

(asuhan kebidanan/kehamilan Ai yeyeh rukiah,S.ST.MKM hal 164)

Anak yang dalam keadaan sehat bunyi jantungnya teratur dan frekuensinya antara 120-140 permenit

(obstetri fisiologi,fakultas kedokteran unpad 1983 hal 170)

III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Diagnosa         : tidak dapat bersalin secara normal atau spontan

DS                   : ibu mengatakan sedang hamil 9 bulan

DO                  :

1.      Gestasi 41 minggu 6 hari

2.      Inspeksi           : perut buncit kesamping

3.      Palpasi             :

Leopold I        : fundus uteri kosong,TFU 31 cm

Leopold II      : kepala(kanan),bokong(kiri)

Leopold III     : kosong

Leopold IV     : BAP

Analisa dan interpretasi data

Dalam posisi letak lintang keadaan akan lebih berbahaya lagi karena persalinan tidak mungkin berlangsung.Satu-satunya jalan yang dapat mencapai well bornbaby and health mother hayalan dengatakan dengan jalan operasi SC

(ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan KB,2010 hal 381)

IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter spesialis obgyn

V INTERVENSI/RENCANA ASUHAN

Diagnosa         : GII PI A0,gestasi 41 minggu 6 hari,situs melintang,letak lintang

II,hidup,tunggal,intrauterin,keadaan ibu baik dan keadaan janin baik

Tujuan             :

1.      Keadaan ibu baik dan janin tetap baik

2.      Tidak ada komplikasi kehamilan

3.      Membantu ibu memberi solusi mengenai jenis persalinan yang aman

Kriteria            :

1.      Tanda-tanda vital dalam batas normal :

TD       : systole(90-140 mmhg)

              Dyastole(60-90 mmhg)

P          : 16-24 kali/menit

N         : 60-80 kali/menit

S          : 36,5 ⁰c-37,5 ⁰c

DJJ      : 120-160 kali/menit

Gerakan janin minimal 1 kali/jam

2.      Tidak terjadi tanda bahaya kehamilan

3.      Ibu dapat mengerti dan setuju dengan tindakan terbaik yang diberikan

Intervensi        :

Tanggal 03 Oktober 2014 jam 10.40 WITA

1.      Observasi tanda-tanda vital

Sebagai suatu indikator untuk mengetahui keadaan umum klien dan mengetahui secara dini komplikasi yang mungkin terjadi

2.      Kolaborasi dengan dokter obgyn

Untuk mengetahui keadaan dan kondisi janin dalam rahim,serta mengenai tindakan yang tepat untuk ibu

3.      Jelaskan hasil penelitian

Agar ibu mengetahui kondisi janin dalam rahimnya

4.      Jenjelaskan bahaya pengurutan pada perut ibu

Agar ibu tidak melakukan pengurutan pada perutnya yang dimaksudkan untuk merubah posisi janin dalam rahim itu

5.      Jelaskan tanda-tanda persalinan

a.       Tekanan pada perineum

b.      Ada dorongan meneran

c.       Keluar darah dan lendir,keluar cairan/air dari jalan lahir

d.      Nyeri perut tembus kebelakang

Agar ibu segera kerumah sakit bila muncul tanda persalinan

6.      Jelaskan tanda bahaya bila gerakan janin berkurang

Agar ibu mengetahui dan segera kerumah sakit bila gerakan janin dirasa berkurang

7.      Beri dukungan moral dan spiritual

a.       Jelaskan keadaan bahwa kehamilan dan janin dalam keadaan baik hanya persalinan tidak bisa berlangsung normal

b.      Anjurkan ibu selalu berada dan pasrah pada yang maha kuasa

Agar ibu lebih tenang dan nyaman

8.      Anjurkan ibu kembali kerumah sakit esok hari sesuai instruksi dokter

Agar ibu dapat bersalin ditolong oleh bidan sesuai indikasi yang terjadi pada ibu saat ini

VI IMPLEMENTASI

Tanggal 03 Oktober 2014 jam 10.45 WITA

1.      Mengobservasi tanda-tanda vital

Tekanan darah             : 130/70 mmhg

Pernapasan                  : 24 kali/menit

Nadi                            : 80 kali/menit

Suhu                            : 36,6 ⁰c

Auskultasi DJJ            :130x/menit

2.      Penatalaksanaan kolaborasi dengan dokter spesialis obgyn

Keadaan janin baik,letak lintang,dokter menganjurkan agar persalinan dilakukan secara SC dan dianjurkan kembali esok hari agar operasi dapat dilaksanakan

3.      Menjelaskan hasil pemeriksaan

Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

4.      Menjelaskan bahaya pengurutan pada perut ibu

Ibu mengerti dan tidak akan melakukan pengurutan

5.      Menjelaskan tanda-tanda persalinan

Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberiakan

6.      Menjelaskan tanda bahaya bila gerakan janin dirasakan berkurang

Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberiakan

7.      Memberikan dukungan moral dan spiritual

Ibu tampak tenang

8.      Menganjurkan ibu kembali esok hari sesuai instruksi dokter

Ibu bersedia kembali kerumah sakit esok hari

VII EVALUASI

Tanggal 03 Oktober 2014 jam 11.00 WITA

1.      Tanda-tanda vital

Tekanan darah             : 130/70 mmhg

Pernapasan                  : 24 kali/menit

Nadi                            : 80 kali/menit

Suhu                            : 36,6 ⁰c

Auskultasi DJJ            : 130 kali/menit

2.      Hasil USG : keadaan janin baik,posisi melintang

3.      Ibu akan kembali tanggal 4 Oktober 2014 untuk operasi SC

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PATOLOGI NY“S”DENGAN LETAK LINTANG

DIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SINJAI

TANGGAL 03 OKTOBER 2014

Data subjektif (S)

1.      Ini kehamilan kedua bagi ibu dan tidak pernah keguguran

2.      Haid pertama haid terakhir ibu tanggal 14 september 2013

3.      Ibu merasakan tekanan pada bagian perut sebelah kanan

4.      Ibu melakukan kunjungan ANC sebanyak 5 kali

5.      Tidak ada riwayat hipertensi,DM,dan jantung

6.      Ibu melahirkan anak pertama dirumah sakit tahun 2006 secara SC

Data objektif (O)

1.      keadaan umum ibu baik

2.      Keadaan komposmentis

3.      Tanda-tanda vital

Tekanan darah             : 130/70 mmhg

Pernapasan                  : 24 kali/menit

Nadi                            : 80 kali/menit

Suhu                            : 36,6 ⁰c

4.      Kunjungtiva merah muda

5.      Nampak luka operasi pada abdomen

Leopold I        : 31 cm

Leopold II       : kepala(kanan),bokong(kiri)

Leopold III     : kosong

Leopold IV     : BAP

TBJ                  : (TFU -12) x155 gram

                          = (31-12) x155 gram

                          = 2945 gram

6.      HTP tanggal 21 September 2014

7.      Hasil USG       :

·         Janin baik

·         Tunggal

·         Lintang II

Assesment (A)

GII PI A0<gestasi 41 minggu 6 hari dengan letak lintang II

Planning (P)

Tanggal 3 Oktober 2014

1.      Observasi tanda-tanda vital

2.      Kolaborasi dengan dokter obgyn

3.      Jelaskan hasil pemeriksaan

4.      Anjurkan ibu untuk kembali esok hari kerumah sakit

5.      Jelaskan tanda-tanda persalinan

6.      Jelaskan tanda bahaya bila gerakan janin dirasakan berkurang

7.      Beri dukungan moril dan spiritual pada ibu

8.      Jelaskan bahaya pengurutan pada perut ibu

 terima kasih teLah menjadi Langganan bLog kami... masih baxk referensi kesehatan yg kami sediakan dan intinya seLaLu Up to date tiap hari :)

jangan Lupa Invite BBM > Instagram > FB kami yah say :)