ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
PADA
NY”S”DENGAN POLIP ENDOMETRIUM
DIRUMAH
SAKIT UMUM DAERAH SINJAI
TANGGAL
23 AGUSTUS 2014
No.
Register : 076897
Tanggal
masuk Rs : 22 Agustus 2014 pukul : 09.45 wita
Tanggal
pengkajian : 23 Agustus 2014 pukul : 09.45 wita
Nama
pengkaji : Nurazizah
I
IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas
pasien/suami
1. Nama : Nn “S”/Tn”H”
2. Umur : 40 Tahun/42 Tahun
3. Nikah
/ Lamanya : 1x/± 10 Tahun
4. Suku : Bugis/Bugis
5. Agama
: Islam/Islam
6. Pendidikan : SMP/SD
7. Pekerjaan : IRT/Petani
8. Alamat :
Desa pattongko
B. Data
Biologis/Fisiologis
1. Keluhan
utama : keluar darah dari jalan lahir setiap kali berhubungan,disertai nyeri
perut ± 2 hari yang lalu dan keputihan selama ± 1 tahun tanggal 20 agustus 2014
2. Riwayat
kesehatan lalu
a. Tidak
pernah menderita TBC,malaria,hipertensi dan jantung
b. Tidak
ada alergi pada makanan
c. Tidak
merokok dan tidak minum alkohol
d. Pernah
dioperasi sebelumnya
3. Riwayat
reproduksi
a. Riwayat
Haid
1) Menarche : ± 14 tahun
2) Siklus
haid : Tidak teratur
3) Durasi
haid : 5-7 hari
4) Perlangsungan
haid : Dismenorhoe
b.
Riwayat Obstetri
1) Memiliki
anak pertama dan tidak pernah keguguran
2) Riwayat
SC tahun 2003 karena adanya tumor uterus
c. Riwayat
gynekologi
1) Ibu
mengatakan keputihan dan berbau
2) Ibu
mengatakan keluar darah dari jalan lahir setiap kali berhubungan disertai nyeri
perut
d. Riwayat
keluarga berencana
1) Pernah
memakai KB
2) Suntik
3 bulan dan drop aut tanggal 24 januari 2011
4. Riwayat
Sosial Ekonomi
a. Keluarga
yang bertanggung jawab terhadap biaya rumah sakit
b. Klien
dapat beradaptasi dengan lingkungan sekitarnya
5. Riwayat
Psikologis/Spiritual
a. Ibu
merasa cemas terhadap keluhan yang dialaminya
b. Selalu
berdoa dan berserah diri kepada Allah SWT
6.
Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan
nutrisi
1) Pola
makan teratur
2) Frekuensi
makan 3 kali sehari,minum 5-7 gelas/hari
3) Jenis
makanan : nasi,sayur dan lauk pauk
4) Setelah
masuk RS : ibu makan dan minum seperti biasa
b. Pola
eliminasi
1) BAB : 1-2 kali sehari
2) BAK : 3-4 kali sehari
3) Setelah
masuk RS : BAB 1 kali,BAK seperti biasa
c.
Istirahat
1) Tidur
siang : 1-2 jam perhari
2) Tidur
malam : 6-7 jam perhari
3) Setelah
masuk RS : pola istirahat terganggu karena adanya nyeri pada perut
d. Personal
hygien
1) Mandi
2 kali sehari
2) Keramas
tiap kali mandi
3) Mengganti
pakaian dalam tiap kali mandi
C. Pemeriksaan
Fisik
1. Keadaan
umum : baik
2. Tanda-tanda
vital
a. TD
: 120/90 mmhg
b. N : 84x/menit
c. P : 22x/menit
d. S : 36,5 0c
3. Kepala
dan rambut
a. Rambut
dan kepala tampak bersih
b. Rambut
hitam dan tebal
c. Tidak
ada ketombe
d. Tidak
ada nyeri tekan
4. Wajah
a. Ekspresi
wajah tampak meringis
b. Simetris
kiri dn kanan
c. Tidak
ada oedema
5. Mata
a. Simetris
kiri dan kanan
b. Conjungtiva
merah mudah
c. Sclera
putih
6. Telinga
a. Tidak
ada serumen
b. Pendengaran
ibu baik
c. Tidak
ada nyeri tekan
7. Hidung
a. Lubang
hidung simetris kiri dan kanan
b. Tidak
ada polip
c. Tidak
ada nyeri tekan
8. Mulut
a. Mulut
tampak bersih
b. Bibir
lembab
c. Tidak
ada caries pada gigi
9. Leher
a. Tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid
b. Tidak
ada pembesaran kelenjar limfe
c. Tidak
ada pembesaran kelenjar jugularis
10. Payudara
a. Simetris
kiri dan kanan
b. Puting
susu terbentuk
c. Tidak
ada massa dan nyeri tekan
11. Abdomen
a. Terdapat
luka operasi bekas DC tahun 2003
b. Teraba
benjolan sebesar 2 jari atas sympisi
12. Genitalia
a. Tidak
ada varices
b. Tampak
pengeluaran darah
13. Ekstremitas
a. Ekstremitas
atas
Terpasang infus RL 28
tetes/menit pada tangan kanan
b. Ekstremitas
bawah
Tidak ada oedema dan
varices
14. Data
tambahan
a. Tanggal
22 agustus 2014 dilakukan pemeriksaan laboratorium
1) Hb
14,1 gr%
2) Golongan
darah B
3) Plano
test (-)
b. Pemeriksaan
dalam dilakukan oleh dokter “A”tanggal 22 agustus 2014
1) Teraba
jaringan lunak bertangkai
2) Pelepasan
darah dan jaringan polip
II
IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa
: polip endometrium
Ds : 1. Ibu mengatakan nyeri perut
2. keluar darah dari jalan
lahir setiap kali berhubungan
Do : 1. Teraba jaringan lunak
bertangkai
2. pelepasan darah dan
jaringan polip
3. keadaan umum ibu bai
4. Tanda-tanda vital
TD : 120/90 mmhg
N : 84x/menit
P : 22x/menit
S : 36,5 0c
Analisa
Dan Interpretasi Data
Polip
endometrium sering kali berupa penonjoln langsung dari lapisan endometrium atau
merupakan tumor bertangkai dengan pembesaran dibagian ujungnya.Polip merupakan
pertumbuhan aktif stroma dan kelenjar endometrium secara fokal,terutama sekali
pada daerah fundus dan korpus uteri.Perumbuhan polip mirip dengan proses
hiperplasia endometrium dan tidak jarang.Hal ini terjadi secara bersamaan.
(Ilmu Kebidanan,edisi
ketiga 2011,Sarwono Prawirahardjo hal 272)
III
IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tidak
ada data yang menunjang
IV
TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Kolaborasi
dengan dokter untuk tindakan kuretase dan pemberian obat
V
RENCANA TINDAKAN
Diagnosa
: polip endometrium
Tujuan : 1. Polip endometrium teratasi
2. nyeri teratasi
Kriteria : 1. KU ibu baik
2. TTV dalam batas normal
TD : 120/90 mmhg
N : 84x/menit
P : 22x/menit
S : 36,5 0c
3. kuret berjalan lancar
4. ekspresi wajah tampak
cerah
5. nyeri berkurang
Intervensi
Tanggal
22 Agustus 2014
1. Jelaskan
pada ibu tentang keadaannya
Rasional : Dengan
memberi penjelasan ibu mengerti dan memahami penyakit yang dialaminya
2. Observasi
tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu
Rasional : TTV
merupakan indikator dari keadaan umum ibu dan menentukan intervensi selanjutnya
3. Observasi
perdarahan
Rasional : Dengan
mengobservasi perdarahan dapat mengetahui jumlah kehilangan darah dan
mempermudah tindakan selanjutnya
4. Jelaskan
tindakan yang akan dilakukan
Rasional : Agar ibu
mengerti mengenai tindakan yang akan dilakukan
5. Minta
persetujuan tindakan(infomed consent)
Rasional : Sebagai
tanda bukti bahwa pasien dan keluarga brsedia untuk dilakukan tindakan
6. Kolaborasi
dengan dokter obgyn untuk tindakan selajutnya
Rasional : Untuk mendapatkan
perawatan dan penanganan yang lebih tepat
7. Beri
dorongan moril dan spiritual pada ibu
Rasional : Agar ibu
lebih optimis dalam menghadapi keadaanya dan berserah diri kepada Allah SWT
8. Anjurkan
tehnik relaksasi
Rasional : Dengan
tehnik relaksasi dapat mengurangi nyeri sehingga ibu merasa nyaman,selain itu
oksigen kejaringan adekuat sehingga dapat menyembuhkan luka
9. Kolaborasi
dengan dokter pada pemberian obat
Rasional : Untuk mempercepat
pemulihan pasien pasca kuretase
VI
IMPLEMENTASI
Tanggal
22 Agustus 2014 jam 10.00 s/d 12.00 wita
1. Menjelaskan
pada ibu tentang keadaannya
Hasil : Ibu mengerti
dengan penjelasan yang diberikan
2. Mengmengobservasi
tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu
Hasil : KU : baik
TD : 120/90 mmhg
N
: 84x/menit
P
: 20x/menit
S
: 36,5 0c
3. Mengobservasi
perdarahan
Hasil : Jumlah
perdarahan 55 cc
4. Menjelaskan
tindakan yang akan dilakukan
Hasil : Ibu mengerti
dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk dilakukan tindakan
5. Meminta
persetujuan tindakan(informed consent)
Hasil : Ibu bersedia
untuk dilakukan tindakan kuret dan sudah menandatangani lembar persetujuan
tindakan
6. Melakukan
kolaborasi dengan dokter obgyn
Hasil : Dilakukan
tindakan kuret jam 11.05 wita
7. Memberikan
dukungan moril dan spiritual pada ibu
Hasil : Ibu merasa
tenang dan pasra akan tindakan yang dilakukan
8. Mengajarkan
teknik relaksasi
Hasil : Ibu mengerti
teknik relaksasi pernapasan dengan cara mengambil nafas panjang melalui hidung
dan menghembuskan berlahan –lahan melalui mulut
9. Melakukan
kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
Hasil : Obat sudah
diberikan jam 12.30 wita
·
Amoxicilin 1 tablet
·
Asam mefenamat 1 tablet
·
Ergometrin
·
Metronidaxol
VII
EVALUASI
Tanggal
22 September 2014 jam 14.00 wita
1. Keadaan
umum ibu baik
2. Tanda-tanda
vital dalam batas normal
TD : 120/90 mmhg
N :
84x/menit
P :
22x/menit
S :
36,5 0c
3. Tindakan
kuretase telah dilakukan tanggal 23 agustus 2014 jam 11.05 wita
4. Fluksus
(+) sedikit
5. Obat
sudah diberikan
6. Ibu
mengetri hal yang dijelaskan
PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA NY”S”DENGAN POLIP
ENDOMETRIUM
DIRUMAH
SAKIT UMUM DAERAH SINJAI
TANGGAL
23 AGUSTUS 2014
No.
Register : 076897
Tanggal
masuk Rs : 22 Agustus 2014 pukul : 09.45 wita
Tanggal
pengkajian : 23 Agustus 2014 pukul : 09.45 wita
Nama
pengkaji : Nurazizah
1. Nama : Nn “S”/Tn”H”
2. Umur : 40 Tahun/42
Tahun
3. Nikah
/ Lamanya : 1x/± 10 Tahun
4. Suku : Bugis/Bugis
5. Agama
: Islam/Islam
6. Pendidikan : SMP/SD
7. Pekerjaan :
IRT/Petani
8. Alamat : Desa pattongko
Data SUBJEKTIF (S)
1. Ibu
mengatakan nyeri pada perut
2. Nyeri
dirasakan ± 2 hari yang lalu,tanggal 20 Agustus 2014
Data
Objektif (O)
1. Keadaan
umum ibu baik
Kesadaran :
komposmentis
2. Tanda
–tanda vital
TD : 120/90 mmhg
N : 84x/menit
P : 22x/menit
S : 36,5 0c
3. Perut
teraba benjolan sebesar 2 jari diatas sympisis
4. Pemeriksaan
dalam (VT) oleh dokter
1) Teraba
jaringan lunak bertangkai
2) Pelepasan
darah dan jaringan polip
ASSESMENT
(A)
PIA0
+ polip endometrium
PLANNING
(P)
Tanggal
23 Agustus 2014 jam 10.00 wita s/d 12.00 wita
1. Menjelaskan
pada ibu tentang keadaannya
Hasil : Ibu mengerti
dengan penjelasan yang diberikan
2. Mengmengobservasi
tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu
Hasil : KU : baik
TD : 120/90 mmhg
N
: 84x/menit
P
: 20x/menit
S
: 36,5 0c
3. Mengobservasi
perdarahan
Hasil : Jumlah
perdarahan 55 cc
4. Menjelaskan
tindakan yang akan dilakukan
Hasil : Ibu mengerti
dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk dilakukan tindakan
5. Meminta
persetujuan tindakan(informed consent)
Hasil : Ibu bersedia
untuk dilakukan tindakan kuret dan sudah menandatangani lembar persetujuan
tindakan
6. Melakukan
kolaborasi dengan dokter obgyn
Hasil : Dilakukan
tindakan kuret jam 11.05 wita
7. Memberikan
dukungan moril dan spiritual pada ibu
Hasil : Ibu merasa
tenang dan pasra akan tindakan yang dilakukan
8. Mengajarkan
teknik relaksasi
Hasil : Ibu mengerti
teknik relaksasi pernapasan dengan cara mengambil nafas panjang melalui hidung
dan menghembuskan berlahan –lahan melalui mulut
9. Melakukan
kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat
Hasil : Obat sudah
diberikan jam 12.30 wita
·
Amoxicilin 1 tablet
·
Asam mefenamat 1 tablet
·
Ergometrin
·
Metronidaxol
PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGI GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA NY”S”DENGAN POST
KURET
POLIP
ENDOMETRIUM HARI PERTAMA
DI RUMAH SAKIT
UMUM SINJAI
TANGGAL 24
AGUSTUS 2014
No.
Register : 076897
Tanggal
masuk Rs : 22 Agustus 2014 pukul : 09.45 wita
Tanggal
kuret : 23 Agustus 2014 pukul : 11.00 wita
Tanggal
pengkajian : 24 Agustus 2014 pukul : 10.00 wita
Nama
pengkaji : Nurazizah
1. Nama : Nn “S”/Tn”H”
2. Umur : 40 Tahun/42 Tahun
3. Nikah
/ Lamanya : 1x/± 10 Tahun
4. Suku : Bugis/Bugis
5. Agama
: Islam/Islam
6. Pendidikan : SMP/SD
7. Pekerjaan : IRT/Petani
8. Alamat : Desa pattongko
Data SUBJEKTIF (S)
1. Ibu
mengatakan kuretase tanggal 23 Agustus 2014 jam 11.05 wita
2. Ibu
mengatakan nyeri pada perut
DATA
OBJEKTIF (O)
1. Tanggal
pengkajian tanggal 24 Agustus 2014 jam 10.00 wita
2. Keadaan
umum ibu baik
3. Ekspresi
wajah tampak ceriah
4. Infus
di AFF tanggal 24 Agustus 2014 jam 08.00 wita
ASSESMENT (A)
Diagnosa : post kuretase hari
pertama
PLANNING (P)
Tanggal 24 Agustus 2014 jam 10.30
s/d 11.30 wita
1. Memberikan
informasi tentang keadaan ibu
2. Mengmengobservasi
tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu
KU : baik
TTV : TD : 120/90 mmhg
N : 84x/menit
P : 20x/menit
S : 36,5 0c
3. Observasi
perdarahan pervaginam hasil fluksus (+) sedikit
4. Menganjurkan
ibu untuk mengkomsumsi makanan bergizi
5. Menganjurkan
ibu untuk istirahat yang cukup
6. Anjurkan
ibu untuk menjaga personal hgyien
7. Menjelaskan
tanda-tanda injeksi setelah kuretase
8. Melakukan
AFF infus
9. Penatalaksanaan
pemberian obat jam 12.30 wita
·
Amoxicilin 1 tablet
·
Asam mefenamat 1 tablet
·
Ergometrin
·
Metronidaxol
EVALUASI
Tanggal 24 Agustus 2014 jam 12.00
wita
1. KU
ibu baik
2. TTV : TD :
120/90 mmhg
N :
84x/menit
P :
22x/menit
S : 36,5 0c
3. Fluksus
(+) sedikit
4. Ibu mengerti hal yang dijelaskan
5. Ibu
diizinkan pulang oleh dokter tanggal 24 agustus 2014
6. Kontrol bila ada keluhan
7. Obat
oral telah diberikan
No comments:
Post a Comment