Visitor

Saturday, January 28, 2017

ASKEB INC PATOLOGI "SEROTINUS"




SeLamat Datang di Blog ZuLfi Print.. seLamat Membaca... masih banyak Referensi Kebidanan yang kami sediakan di bLog ini... siLahkan Lihat daftar Postingannya di sebeLah Kanan... Untuk yang Pake Hp... siLahkan Lihat Versi Webnya... syukran ... saLama'Ki say :)

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PATOLOGI PADA NY”K”
GESTASI 42 MINGGU 2 HARI,PBK DENGAN SEROTINUS
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SINJAI
TANGGAL 14 JULI 2014

No.register               : 07 56 51 14
Tanggal masuk         : 14 juli 2014 jam 04.20 wita
Tanggal partus         : 14 juli 2014 jam 05.20 wita
Tanggal pengkajian : 14 juli 2014 jam 04.20 wita
Nama pengkaji         : Nurazizah

I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.    Identitas istri/suami
Nama                 : ny”k”/tn”h”
Umur                 : 40 tahun/41 tahun
Nikah/lamanya : 1x/± 20 tahun
Suku                  : bugis/bugis
Agama               : islam/islam
Pendidikan         : sd/sd
Pekerjaan           : irt/petani
Alamat               : jl.ammesangen desa biru bone
B.     Riwayat kehamilan sekarang
1.      GV PIV A0
2.      HPHT tanggal 6 agustus 2013, TP tanggal 13 mei 2014
3.      Ibu mengatakan umur kehamilannya lewat dari 9 bulan
4.      Pergerakan janin dirasakan pada umur kehamilan ± 4 bulan dan paling kuat dirasakan pada sisi kanan perut ibu
No
TGL.P
KELUHAN
TB
BB
TD
U.K
TFU
LETAK JANIN
DJJ
TT
LAB
TERAPI
1.
8/10/13
Tidak haid selama 2 bulan
158
58
120/90 mmhg
10-12
-
BALL
-
TT1
Hb:11
Red:-
Alb:-
Hiv:-
Planotes
(+)

2.
10/11/14

158
58
120/80
Mmhg
16-18
3 jr bpst
BALL
+
TT2

Fe
vitamin
3.
10/02/14

158
59
110/80
Mmhg
20-
28
Stg
Pst
Puka
Kepala
Bap

140
-
-
Fe
vitamin
4.
10/04/14

158
63
110/80
Mmhg
32
½
pstpx
Puka
Kepala
Bdp
140
-


5.
10/06/14

158
65
120/80
Mmhg
36

3 jr
Bpx
Puka
Kepala
Bdp
138



5.      Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
6.      Riwayat pemeriksaan

C.     Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan
Persalinan
Nifas
No
Tahun
Umur(mgg)
jenis
penolong
BB bayi
Keadaan bayi
perlangsungan
Lama menyusui
1.
1997
aterm
Pbk
Bidan
2500
normal
normal
2 tahun
2.
2002
aterm
Pbk
Bidan
2800
normal
normal
2 tahun
3.
2004
aterm
pbk
dukun
2800
normal
normal
2 tahun
4.
2007
aterm
pbk
dukun
?
normal
normal
2 tahun

D.    Riwayat penyakit kesehatan yang disertai lalu dan sekarang
1.      Ibu masuk rumah sakit dengan keluhan keluar air dari dari jalan lahir sejak 14 juli 2014 pukul  01.00 wita
2.      Tidak ada riwayat penyakit jantung,hipertensi,DM,dan PMS
3.      Ibu tidak pernah mendapatkan transfusi  darah
4.      Ibu tidak ada riwayat opname dan operasi sebelumnya
5.      Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan
6.      Ibu tidak pernah mengkomsumsi obat-obatan dan kecuali resep dari dokter

E.     Riwayat persalinan sekarang
1.      Nyeri mulai timbul sejak tanggal 14-07-2014 jam 01.00 wita
2.      Lokasi nyeri dirasakan pada perut bagian bawah tembus kebelakang sifatnya hilang timbul
3.      Usaha ibu untuk mengatasi nyeri dengan mengelus-elus tulang belakang
F.      Data psikososial,ekonomi dan spiritual
1.      Ibu dan keluarga merasa khawatir dengan keadaan ibu
2.      Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
3.      Pola intraksi ibu dengan orang lain baik
4.      Ibu beragama islam dan rajin beribadah
5.      Penghasilan suami cukup untuk biaya kebutuhan sehari-hari
6.      Ibu dibantu oleh suami dalam mengerjakan pekerjaan rumah tangga
7.      Biaya persalinan ditanggung oleh suami
G.    Data pemeriksaan fisik
1.      Keadaan umum ibu baik
2.      TB/BB : 165 cm/59 kg
3.      TTV
a.       TD : 120/80 mmhg
b.      N   : 78x/menit
c.       S    : 36,5 0C
d.      P    : 21x/menit
4.      Kepla
Inspeksi
·         Rambut hitam,lurus dan rambut tidak mudah rontol
·         Tidak ada ketombe dan tidak ada benjolan
5.      Wajah
Ispeksi
·         Muka simetris kiri dan kanan,tidak ada cloasma gravidarum dan tidak ada oedema
6.      Mata
Ispeksi
·         Mata bersih,konjungtiva merah mudah,sclera tidak ikterus

7.      Hidung
Inspeksi
·         Simetris kiri dan kanan
·         Tidak ada secret
                    Palpasi
·         Tidak ada polip dan nyeri tekan
8.      Mulut
Inspeksi
·         Bibir tidak pucat dan pecah-pecah,gigi bersih,tidak ada caries dan gusi berwarna merah jambu
9.      Telinga
Inspeksi
·         Simetris kiri dan kanan,telinga bersih dan tidak ada serumen,fungsi pendengaran baik
                   Palpasi
·         Tidak ada benjolan
10.  Leher
Inspeksi
·         Tidak ada pembesarab pada leher
                   Palpasi
·         Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
·         Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada pembesaran vena jugularis
11.  Payudarah
Inspeksi
·         Simetris kiri dan kanan serta aerola hiperpigmentasi
                   Palpasi  
·         Puting susu terbentuk,belum ada clostrum serta tidak ada benjolan dan nyeri tekan
12.  Abdomen
Inspeksi
·         Tampak linea nigra dan striae albicans,tonus otot agak kendor,tidak ada bekas operasi dan pembesaran perut sesuai umur kehamilan
                  Palpasi
·         Leopold I   : TFU 3 jrbpx (35 cm)
·         Leopold II  : pu-ka
·         Leopold III : kepala
·         Leopold IV : bdp
                Auskultasi
·         Djj positif,denyut jantung terdengar jelas 122x/menit
Lingkar perut    : 86 cm
TFU                   : 35 cm
TBJ                    : 3010 gram
Kontaksi            : 2 x dalam 10 menit>40 detik
13.  Tungkai dan kaki
Inspeksi
·         Tidak ada varices
                   Palpasi
·         Tidak ada oedema
                  Perkusi
·         Refleks patella kiri dan kanan positif
14.  Genetalia
a.       Alat genetalia bersih
b.      Tidak ada varises
c.       Vulva tidak ada oedema
d.      Pemeriksaan dalam tanggal 14-07-2014 jam 04.30 wita oleh bidan jusniar Amd.keb

1.      Vulva dan vagina : baik
2.      Portio                    : tebal
3.      Pembukaan           : 5 cm
4.      Ketuban                : (+)
5.      Presentase             : uuk kanan depan
6.      Molase                  :  H1
7.      Penumbungan       : (-)
8.      Penurunan             : (-)
9.      Kesan panggul      : (-)
10.  Pelepasan              :  lendir dan darah
15.  Pemeriksaan LAB
HB   : 11 gr
ALB : -
RED : -

II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
      Diagnosa : GV PIV A0,gestasi 42 minggu 2 hari,situs memanjang,pu-ka,presentase              kepala,bdp,intra uterin,tunggal,hidup,keadaan ibu baik dan janin baik,inpartu kala 1 fase aktif,dengan masalah serotinus
1.      GV PIV A0
DS : ibu mengatakan ini kehamilan yang ke lima dan tidak pernah keguguran
DO :  -     tampak linea nigra dan striae albicans
-          Tonus otot tampak kendor
             Analisa dan interpretasi data
-          Pada perut seorang multi gravida terdapat garis-garis putih agak mengkilat ialah perut acatrik dari striae gravidarum pada kehamilan yang lalu akibat hiperpigmentasi glandula suprorenalis dan disebut striae albicans (obstetric fisiologi padjajaran,hal 144)
-          Tonus otot pada perut sudah tidak tegang lagi disebabkan karena ini merupakan kehamilan yang kelima dimana sudah mengalami peregangan pda kehailan sebelumnya
2.      Gestasi 42 minggu 2 hari
DS : -  ibu mengatakan kehamilannya lewat 9 bulan
-          HPHT : 6-8-2014
              DO : -     TP :13-05-2014
-          Tanggal pengkajian 14-07-2014
-          Leopold I TFU 3 jrbpx (35 cm)
              Analisa dan interpretasi data
                 Menurut neagle dari HPHT tanggal 6-08-2013 sampai tanggal pengkajain 14-07-2014 maka gestasi 42 minggu 2 hari
(muctar rustam 1998 sinopsis obstetri jilid 1 edisi 2 jakarta : EGC hal 43)
3.      Situs memanjang
DS : perut terasa penuh
DO : pada palpasi leopold III teraba kepala bagian terendah janin
Analisa dan interpretasi data
       Dengan ukuran panjang bokong dan kepala janin sesuai dengan sumbuh panjang ibu,maka janin dikatakan dalam letak memanjang
(ilmu kebidanan 156)
4.      Pu-ka
DS : ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama pada perut sebelah kanan
DO :  -      palpasi leopold II punggung janin disebelah kanan perut ibu
-          Auskultasi DJJ terdengar jelas teratur dikuadran kanan dengan frekuensi DJJ 122x/menit
Analisa dan interpretasi data
-          Pada palpasi leopold II teraba tahanan keras dan datar seperti papan pada sisi kanan perut ibu menandakang punggung kanan
-          Auskultasi DJJ terdengar paling jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu diamana tidak sesuai dengan nadi ibu,hal ini menunjukkan punggung janin terletak disebelah kanan
(obstetri williams hal 23)


5.      Presentase kepala
DO : pada palpasi leopold III teraba keras dan melenting diatas sympisis
Analisa dan interpretasi data
    Daerah atas sympisis teraba bagian keras dan bulat ini menandakan bahwa janin terendah adalah kepala pada palpasi leopold III terabah benda yang bulat keras dan melenting menandakan kepala
(muchtar rustam 1998 sinopsis obstetri jilid 1 edisi 2 jakarta : EGC hal 51)
6.      BDP
DO : palpasi leopold IV kepala sudah tidak bisa digerakkan (BDP)
            Analisa dan interpretasi data
                Pada palpasi leopold IV kedu ujung jari tidak bertemu (divergen)dimana bagian terendah janin tidak dapat digerakkan,hal ini berarti terendah janin telah masuk pintu atas panggul (BDP)
(buku ajar praktek kebidanan,hal 11)
7.      Intra uterin
DS : ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil
DO : pada saat palpasi ibu tidak merasakan nyeri tekan
Analisa dan interpretasi data
-          Bagian dari uterus yang merupakan tempat berkembangnya janin adalah kavum uteri dimana pada bagian ini hasil konsepsi dapat tumbuh dan berkembang hingga aterm tanpa menyebabkan rasa nyeri
(obstetri fisiologi UNPAD)
-          Pada pemeriksaan palpasi terabadengan jelas bagian-bagian janin ibu tidak merasa nyeri
8.      Tunggal
DS : ibu mengatakanpergerakan janinnya terasa disebelah kanan
DO :  -      pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
-          Pada palpasi leopold II teraba tahanan keras dan lebar disebelah kanan disebelah kiri terba bagian-bagian kecil janin
-          Pada palpasi leopold III teraba satu bagian keras,bulat dan melenting diatas sympisis
-          Djj terdengar jelas dan teratur hanya pada sisi kanan perut ibu
            Analisa dan interpretasi data
               Pada suatu kehamilan,janin dikatakan tunggal jika pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan,teraba dua bagian besar janin pada lokasi yang berbeda,kepala teraba diatas sympisis dan bokong teraba difundus,punggung disatu sisi yakni disis kanan dan bagian-bagian kecil janin disis kiri menandakan janin tunggal dan djj terdengar satu bagian titik
(wirik jasastra H.ilmu kebidanan 2005 hal 129)
9.      Hidup
DS : ibu merasakan janinnya bergerak kuat dan teratur disebelah kanan
DO : djj terdengar jelas,kuat dan teratur pada kuadran kanan pada auskultasi bawah perut ibu dengan frekuensi 122x/menit
Analisa dan interpretasi data
   Adanya pergerakan janin dan terdengarnya djj menandakan janin dalam keadaan hidup
10.  Keadaan ibu dan janin baik
DS : -  tidak ada keluhan-keluhan lain dan kecemasan yang dirasakn ibu selama                kehamilan
-          Ibu merasakan pergerakan janin kuat
             DO : -     TVV dalam batas normal
                      TD :120/80 mmhg
                       N : 78x/menit
                       S : 36,5 0C
                       P : 21x/menit
-          Konjungtiva merah muda
-          Djj terdengar jelas kuat dan teratur dengan frekuensi 122x/menit



              Analisa dan interpretasi data
-          TVV dalam batas normal menunjukkan bahwa secara umum ibu dalam keadaan baik
-          Konjungtiva masih merah muda menandakan ibu tidak anemia
-          Djj merupakan indikator keadaan janin dimana batas normal antara 120-160x/menit terdengar jelasdan teratur menandakan keadaan janin baik
11.  Inpartu kala II
DS : ibu merasakan ingin buang air besar dan ingin mengedan
DO : VT 05.00 wita
a.       Vulva dan vagina : baik
b.      Porsio                    : melepas
c.       Pembukaan            : 10 cm
d.      Ketuban                 : (-)
e.       Presentase kepala : UUK kanan depan
f.       Penurunan             : hoodge IV
g.      Penumbungan       : (-)
h.      Molase                  : (-)
i.        Kesan panggul    : (-)
j.        Pelepasan            : lendir dan darah
             Analisa dan interpretasi data
1.      Nyeri yang dirasakan karena kontaksi uterus
2.      Lendir dan darah berasal dari servikalis karena mulai pembukaan dan pecahnya pembuluh darah kapiler disekitar canalis karena pergerakan serviks membuka
3.      Pembukaan serviks karna kontaksi uterus dibawah rahim dan serviks regang karena isi uterus sehingga menyebabkan diloksi uterus





III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
      Diagnosa potensial : terjadinya infeksi dan gawat janin
      DS : ibu mengatakan ada pengeluaran air dari jalan lahir sejak tanggal 14-07-2014 jam 01.00 wita
      DO :       -  hasil VT ketuban (-)
-          Hasil VT tanggal 14-07-2014 jam 05.00 wita
1.      Vulva dan vagina : baik
2.      Portio                    : melepas
3.      Pembukaan           : 10 cm
4.      Ketuban                : (-)
5.      Presentase             : UUK kanan depan
6.      Penurunan             : hoodge IV
7.      Molase                   : (-)
8.      Penumbungan        : (-)
9.      Kesan panggul       : (-)
10.  Pelepasan               : lendir dan darah
        Analisa dan interpretasi data
           Pada partus serotinus jumlah air ketuban berkurang dan makin kental berwarna hijau kental,permasalahan.
kehamilan adalah plasenta tidak sanggup memberiakan nutrisi,pertukaran C02 dan 02 serta air ketuban yang masuk kedalam jalan nafas,menghambat jalan nafas,sehingga janin mempunyai resiko asfeksia,sampai kematian janin
(ilmu kebidanan penyakit kandungan dan KB untuk pendidikan bidan.prof,Dr,ida bagus mancoba,SPOG hal 222)




IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
      Tidak ada data yang mendukung untuk melakukan tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan petugas lab untuk pemeriksaan darah.kolaborasi dengan dokter objin untuk pemberian infus+drips oxy ½ amp

V RENCANA TINDAKAN
     Tujuan : 1. Kala II dalam batas normal
                    2.  ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
                    3. kondisi ibu dan janin baik
     Kriteria : 1. Fase aktif tidak boleh lebih dari 4 jam
                     2. kontaksi uterus adekuat 2x dalam 10 menit>40 detik
                     3. djj 122x/menit jelas dan teratur
                     4. TTV dalam batas normal
                     5. kontaksi ibu dan janin baik
                     6. ibu biasa beradaptasi dengan nyeri
                     7. patograf tidak melewati garis waspada
     Rencana tindakan
1.      Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional : dengan memberitahu hasil pemeriksan,ibu dan keluarga akan mersa lebih tenang mengetahui keadaannya
2.      Beri support
Rasional : ibu merasa diperhatikan sehingga lebih bersemangat dalam menjalani proses persalinan
3.      Anjurkan ibu untuk baring dengan posisi miring kesalah satu sisi secara bergantian
Rasional : baring miring kesalah satu sisi secara bergantian dapat meningkatkan aliran darah kejanin dan menghindari kelelahan sehingga ibu merasa nyaman
4.      Jelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan
Rasional : ibu dapat mengerti bahwa nyeri disebabkan oleh kontaksi uterus yang diperlukan untuk membuka jalan lahir
5.      Ajarkan pada ibu teknik relaksasi dan pengaturan nafas pada saat kontaksi
Rasioanl : dengan melakukan relaksasi dan pengaturan nafas makan dapat mengalihkan perhatian ibu dari rasa nyeri dan meningkatkan asuhan oksigen
6.      Beri hidrasi dan intake yang cukup
Rasional : memenuhi kebutuhan energi dan cairan tubuh serta mencegah dehidrasi
7.      Lakukan massase punggung ibu
Rasional :  membantu memperlancar sirkulasi darah dan memberi rasa nyaman pada ibu
8.      Penatalaksanaan pemberian infuse drips oksitosin
Rasional : menambah kontaksi uterus melancarkan metabolisme dan mencegah dehidrasi
9.      Observasi keadaan ibu dan janin dan dokumentasi dalam patograf
Rasioanal : memantau kemajuan persalinan,keadaan ibu dan keadaan janin

VI IMPLEMENTASI
     Tanggal 14-07-2014
1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Hasil : ibu mengerti dan memahami hasil pemeriksaannya
2.      Memberi support dan motivasi pada ibu
Hasil : ibu menerima dengan baik
3.      Menganjurkan ibu untuk miring kesalah satu sisi secara bergantian
Hasil : ibu bersedia melaksanakan apa yang dianjurkan
4.      Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dalam persalinan
Hasil : ibu mengerti tentang apa yang dijelaskan
5.      Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan nafas saat kontaksi yaitu dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan hembuskan perlahan melalui mulut
Hasil : ibu mengerti dan melaksanakan apa yang dianjurkan

6.      Memberi hidarsi dan intake yang cukup yakni dengan memberi air putih dan teh kotak ±150 cc
Hasil : ibu melakukan apa yang dianjurkan
7.      Melaakukan massase pada punggung ibu
Hasil : ibu merasa nyaman dengan tindakan yang diberikan
8.      Penatalaksanan pemberian  infus drips oksitosin dengan 10 IU oksitosin sampai kontraksi uterus baik
9.      Mengobservasi kemajuan persalinan,keadaan  janin,kemudian mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam patograf

VII EVALUASI
      Tanggal 14-07-2014 pukul 05.00 wita
1.      Partus normal ditandai dengan his 2 x dalam 10 menit durasi ≥40 detik
2.      Ibu tampak lelah
3.      Perineum menonjol,vulva dan anus membuka
4.      Tanda-tand vital dalam batas normal
TD : 120/80 mmhg
 N  : 78x/menit
 S   : 36,5 0C
 P   : 21x/menit
5.      Djj terdengar jelas dan teratur
6.      VT tanggal 14-07-2014 jam 05.00 wita oleh bidan jusniar
a.       Vagiana dan vulva : baik
b.      Porsio                     : tipis
c.       Pembukaan            : 10 cm
d.      Ketuban                 : (-)
e.       Presentase kepala : UUK kanan depan
f.       Penurunan             : hoodge IV
g.      Penumbungan        : (-)
h.      Molase                   : (-)
i.        Kesan panggul       : normal
j.        Pelepasan               : lendir dan darah
7.      Perlimaan 0/5
8.      Lamanya kala II ± 3 jam






























PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA  NY”K”
GESTASI 42 MINGGU 2 HARI DENGAN SEROTINUS
DIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH SINJAI
TANGGAL 14 JULI 2014


No.register               : 07 56 51 14
Tanggal masuk         : 14 juli 2014 jam 04.20 wita
Tanggal partus         : 14 juli 2014 jam 05.20 wita
Tanggal pengkajian : 14 juli 2014 jam 04.20 wita
Nama pengkaji         : Nurazizah

Identitas istri/suami
Nama                        : ny”k”/tn”h”
Umur                        : 40 tahun/41 tahun
Nikah/lamanya         : 1x/± 20 tahun
Suku                         : bugis/bugis
Agama                      : islam/islam
Pendidikan               : sd/sd
Pekerjaan                 : irt/petani
Alamat                     : jl.ammesangen desa biru bone
Data subjektif (S)
1.      Hamil yang kelima dan tidak pernah keguguran
2.      HPHT 6 agustus 2014-08-11
3.       keluar air dari jalan lahir sejak tanggal 14-07-2014 jam 01.00 wita
4.      Sakit perut bagian bawah tembus kebelakang
5.      Gerakan janin lebih banyak disebelah kanan perut ibu
6.      Ibu selalu menanyakan kapan melahirkan

Data objektif (O)
1.      Ekspresi wajah tampak menangis tiap kali kontaksi
2.      TVV :
TD :120/80 mmhg
 N  : 78x/menit
 S   : 36,5 0C
 P   : 21x/menit
3.      Tidak tampak oedema wajah dan tangan
4.      Kunjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus
5.      Ibu tampak cemas
6.      Tampak pembesaran uterus sesuai umur kehamilan
7.      Tampak linea nigra dan striae albicans
8.      Tampak pengeluaran cairan jernih,dan lendir dari jalan lahir
9.      TTV :
TD :120/80 mmhg
 N  : 78x/menit
 S  : 36,5 0C
 P  : 21x/menit
10.  Palpasi abdomen
a.       Leopold I                         : TFU 3 jrbpx (35 cm )
b.      Leopold II                       : PU-KA
c.       Leopold III                      : kepala
d.      Leopold IV                      : BDP
e.       Lingkar perut                   : 86 cm
f.       TBJ                                  : 3010 gram
g.      Auskultasi djj                  : 122 x/menit terdengar jelas dan kuat pada kuadran kanan bawah perut
h.      Kontraksi uterus  : 2x10 (>40 detik)



11.  Pemeriksaan dalam tanggal 14-07-2014 jam 04.30 wita oleh bidan jusniar
a.       Vagiana dan vulva : baik
b.      Porsio                     : tebal
c.       Pembukaan            : 5 cm
d.      Ketuban                 : (+)
e.       Presentase kepala : UUK kanan depan
f.       Penurunan             : hoodge I
g.      Penumbungan        : (-)
h.      Molase                   : (-)
i.        Kesan panggul       : normal
j.        Pelepasan               : lendir dan darah
Assesment (A)
    GV PIV A0,gestasi 42 minggu 2 hari,situs memanjang,punggung kanan,presentase kepala,BDP,intra uterin,tunggal,hidup,keadaan ibu dan janin baik,inpartu kala I fase aktif dengan serotinus
Planning (P)
    Tanggal 14-07-2014
1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
2.      Memberi suppotr dan motivasi pada ibu
3.      Menganjurkan ibu miring ke salah satu sisi secara bergantian
4.      Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri dalam persalinan
5.      Mengajarkan teknik relaksasi dan pengaturan nafas saat kontaksi yaitu dengan menarik nafas
6.      Memberi hidrasi dan intake yang cukup
7.      Melakukan massase pada punggung ibu
8.      Penatalaksanaan pemberian infus drips oksitosin dengan 10 IU oksitosin sampai kontaksi uterus baik
9.      Mengobservasi kemajuan persalinan,keadaan ibu dan janin,kemudian
Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam patograf


PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
KALA II PERSALINAN DENGAN SEROTINUS


Subjektif (S)
1.      Ibu mengatakan rasa sakit bertambah
2.      Ibu merasa ingin BAB
3.      Ibu merasa ingin meneran

 Objektif (O)
1.      Kontaksi uterus 4 kali dalam 10 menit,durasi ≥ 40 detik
2.      Djj 122x/menit
3.      Hasil pemeriksaan dalam 14-07-2014 jam 05.00 wita oleh bidan jusniar
a.       Vagiana dan vulva : baik
b.      Porsio                     : tipis
c.       Pembukaan            : 10 cm
d.      Ketuban                 : (-)
e.       Presentase kepala : UUK kanan depan
f.       Penurunan             : hoodge IV
g.      Penumbungan        : (-)
h.      Molase                   : (-)
i.        Kesan panggul       : normal
j.        Pelepasan               : lendir dan darah
4.      Tanda –tanda vital
-          TD : 120/80 mmhg
-          N   : 78x/menit
-          P    : 21x/menit
-          S    : 36,5 0C
5.      Tampak perineum menonjol,vulva dan anus membuka



Assesment (A)
     Diagnosa perlangsungan kala II dengan serotinus,keadaan ibu dan janin baik

Planning (P)
     Tanggal 14-07-2014
1.      Mementau tanda dan gejala kala II
2.      Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan
3.      Memakai clemek
4.      Memastikan lengan/tangan tidak memakai perhiasan dan mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
5.      Memakai sarung tangan DTT
6.      Mengisi spoit dengan oksitosin 10 IU(1 amp)
7.      Membersihkan vulva hingga perineum
8.      Melakukan VT
9.      Mendekontaminasikan sarung tangan
10.  Mendengarkan DJJ setelah kontaksi selesai,hasil 122x/menit
11.  Memberitahukan ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
12.  Meminta ibu dengan bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi meneran
13.  Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran
14.  Memasang sarung bersih diatas perut ibu
15.  Mengambil kain bersih/duk steril dan lipat 1/3 bagian dan meletakkannya dibawah bokong  ibu
16.  Membuka partus set
17.  Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan
18.  Menyokong perineum saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm dan menahan puncak kepala
19.  Membersihkan mulut,muka dan hidung bayi dengan kasa steril
20.  Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi
21.  Menunggu kepala bayi untuk melakukan putaran paksi luar secara spontan
22.  Melahirkan bahu depan kemudian bahu belakang,setelah bayi lahir menghadap kepaha ibu,tempatkan kedua tangan secara biparetal kemudin dengan lembut menarik kearah atas dan kearah luar untuk melahirkan bahu posterior
23.  Setelah kedua bahu dilahirkan,penulusuran tangan mulai dari kepala bayi yang ada dibagian bawah kearah perineum,membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut,mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum,gunakan lengan bagian bawah untuk menjaga tubuh saat dilahirkan menggunakan tangan anterior untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir
24.  Melahirkan badan bayi dengan menelusuri punggung,bokong dan tungkai,melonggarkan tali pusat setelah badan lahir dengan tangan kiri menulusuri kearah bokong sampai tungkai bawah dan menyelipkan jari telunjuk diantara tungkai kaki bayi
25.  Menilai bayi
26.  Mengeringkan dan bungkus badan bayi
27.  Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem 1 kira-kira 3 cm dari pusat bayi,kemudian mengurut tali pusat kearah ibu dan memasang klem ke 2 2cm dari klem pertam
28.  Memotong tali pusat diantara kedua klem dengan memegang tali pusat dengan satu tangan dan melindungi bayi lalu gunting kedua klem
29.  Mngganti pakaian bayi dengan kain bersih dan kering
30.  Melakukan perawatan pada bayi











PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
KALA II PERSALINAN DENGAN SEROTINUS


Subjektif (S)
     Ibu merasa mules pada perut

Objektif (O)
1.      Ibu tampak kelelahan
2.      Bayi lahir spontan jam 05.20 wita,jk :laki-laki,bbl:3100 gram
3.      Plasenta belum lahir
4.      TFU setinggi pusat
5.      Kontaksi uterus baik,terba bundar dan keras

Assesment (A)
    Inpartu kala III

Planning (P)
    Tanggal 14-07-2014
31.  Memeriksa fundus uteri untuk mematikan kehamilan tunggal/ganda
Hasil : kehamilan tunggal
32.  Memberitahu bahwa ibu akan disuntik oxytosin 10 UI
33.  Menyuntikkan oxytosin 10-14 im 1/5 paha kanan atas ibu bagian luar setelah mangaspirasi terlebih dahulu
34.  Memindahkan klem tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva
35.  Meletakkan satu tangan diatas perut ibu untuk melakukan palpasi his
36.  Melakukan peregangan tali pusat terkendali pada saat uterus berkontaksi dan PTT dilakukan kearah bawah dengan lembut dan tangan yang satu melakukan dorso kranial dengan hati-hati
37.  Setelah plasenta terlepas,minta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat kearah bawah kemudian kearah mengikuti kurve janin lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus
38.  Menjemput plasenta dengan kedua tangan saat nampak pada vulva dan memuta plasenta searah jarum jam hingga selaput ketuban terpilih dan dengan lembut melahirkan selaput kotiledon tersebut
39.  Melakukan massase fundus uteri negara setelah plasenta lahir dengan meletakkan tangan difundus dan melakukan gerakan massase melingkar hingga uterus berkontraksi
40.  Memeriksa kelengkapan plasenta
41.  Memeriksa robekan jalan lahir
42.  Melakukan penjahitan
43.  Masukkan plasenta kedalam kantong plastik

















PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
KALA IV PERSALINAN DENGAN SEROTINUS


Subjektif (S)
    Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah masih terasa

Objektif (O)
1.      Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
2.      Kontraksi uterus baik,teraba bundar dan keras
3.      TFU setinggi pusat
4.      Perdarahan kala III ±100 cc

Assesment (A)
      Inpartu kala IV
Planning (P)
    Tanggal 14 juli 2014
44.  Mengobservasi kontaksi baik,bundar teraba keras
45.  Mengikat tali pusat kemudian bayi,suntik vit k
46.  Melakukan pemeriksaan fisik bayi yakni mengukur lingkar kepala,dada,perut dan lingkar lengan atas bayi
47.  Setelah 1 jam penyuntikan vit k,berikan suntikan imunisasi hepatitis B dipaha kanan antara lateral
48.  Mengevaluasi jumlah perdarahan pervaginam dan pemantauan kontaksi
49.  Anjurkan ibu dan keluarga cara melakukan massase
50.  Mengevaluasi dan mengistemasi jumlah kehilangan darah
51.  Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit
52.  Memeriksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernapas dengan baik (40-60x/menit)serta suhu tubuh normal(36,5 0C-37,5 0C)
53.  Memasukkan semua peralatan bekas pakai kedalam larutan clorin selama 10 menit ditempat yang telah disediakan,cuci dan bilas peralatan setelah dekontaminasi
54.  Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai
55.  Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT bersihkan sisa cairan ketuban,lendir dan darah.bantu ibu untuk memakai pakaian yang bersih dan kering
56.  Pastikan ibu merasa nyaman,bantu ibu membersihkan ASI,anjurkan keluarga untuk memberi ibu makanan dan minuman sesuai yang diinginkan
57.  Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5 %
58.  Celupkan sarung tangan bekas pakai kedalam larutan clorin
59.  Cuci tangan dengan sabun
60.  Dekomentasikan dan lengkapi patograf

Jangan Lupa Invite BBM > Instagram > & FB kami... syukses yah say :)

No comments:

Post a Comment