ASKEB INTRANATAL FISIOLOGI "KEBIDANAN" TERBARU & TERLENGKAP

SELAMAT DATANG BICIL & BICAN DI BLOG KAMI,... SELAMAT MEMBACA, SEMOGA BERMANFAAT YAH SAY :) SYUKRAN , SALAMA'Ki :)

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI PADA NY ‘’H‘’

GESTASI 40 MINGGU 3 HARI DENGAN INPARTU KALA I FASE AKTIF DI RUMAH SAKIT UMUM DAYA MAKASSAR

TANGGAL 17  MARET 2015

No Registrasi              : 17 42 88                                           

Tanggal Masuk            : 17 Maret 2105                       Jam      20.00   Wita

Tanggal Partus : 17 Maret 2105                       Jam      22.23   Wita

Tanggal Pengkajian     : 17 Maret 2105                       Jam      22.05   Wita

Nama Pengkaji            : AN NISA MUSAAD

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.    Identifikasi Istri / Suami

Nama                           : Ny ‘’ H ‘’ / Tn ‘’ M ‘’

Umur                           : 37  Tahun / 42 Tahun

Nikah / Lamanya         : 1x / ± 4 Tahun

Suku                            : Bugis / Bugis

Agama                         : Islam / Islam

Pendidikan                  : S1 / SMA

Pekerjaan                     : IRT / Wiraswasta

Alamat                        : Jl. Palumpa

B.     Data Biologis

1.      Keluhan Utama

Sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan darah sejak tanggal 16 Maret 2015 jam 10.00 wita

2.      Riwayat Keluhan Utama

a.       Keluhan dirasakan sejak tanggal 16 maret 2015 jam 10.00 wita

b.      Sifat his hilang timbul

c.       Bloase keluhan mulai dari perut tembus kebelakang

3.      Riwayat kehamilan yang sekarang

a.       G_V P_IV A_O

b.      HPHT        : Tanggal 07 – 06 – 2014

c.       HTP           : Tanggal 14 – 03 – 2015

4.      Riwayat kesehatan ibu

a.       Ibu menatakan tidak pernah DM, Jantung, hipertensi , PMS

b.      Tidak ada riwayat alergi makanan dan ketergantungan obat

c.       Tidak ada riwayat SC dan operasi lainnya

No	Kehamilan	Persalinan                                                Nifas
	Tahun	Umur	Penolong	BB	PB	JK	Berlangsungnya	Menyusui
1 2 3 4 5	2003 2005 2009 2012 2015	Aferm Aferm Aferm Aferm Kehamilan sekarang	Bidan Bidan Bidan Bidan	2500 gr 2600 gr 2600 gr 2900 gr	53 cm 52 cm 49 cm 50 cm	♀ ♂ ♀ ♀	Rumah Sakit Rumah Sakit Rumah Sakit Rumah Sakit	Ya Ya Ya Ya

5.      Riwayat reproduksi

d.      Riwayat haid

-          Manarche              : ± 14 tahun

-          Siklus                    : 28 – 30 tahun

-          Lamanya               : 5 – 6 hari

-          Dimanarche           : -

e.       Riwayat obstettri  : G_V P_IV A_O

f.       Riwayat genekologi          : ibu tidak pernah menderita penyakit kelamin

g.      Riwayat KB          : ibu menggunakan suntik 3 bulan

6.      Riwayat sosial ekonomi dan spiritual

a.       Ibu menikah 1 kali pada usia 21 tahun

b.      Hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik

c.       Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

d.      Ibu selalu berdoa untuk keselamatan bayinya dan dirinya

e.       Biaya persiapan persalinan di tanggung oleh suami

7.      Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

a.       Nutrisi

-          Sebelum inpactu

Makan  : 3x sehari

Minum             : 7 – 8 gelas perhari

-          Selama inpartu

Makan  : nafsu makan berkurang karena adanya rasa nyeri

b.      Eliminasi

-          Sebelum inpactu

BAK    : frekuensi       : 3 – 4 x sehari

               Warna                        : Kuning

-          BAB    : Frekuensi       : 1 – 2 kali sehari

               Warna                        : agak kuning

               Konsistensi    : Padat

c.       Pola istirahat

-          Kebiasan istirahat / tidur

Tidur siang                   : 1 – 2 jam

Tidur malam    : 8 – 9 jam

-          Perubahan

Tidur siang teratur

d.      Personal hygiene

-          Sebelum inpartu

Mandi              : 2x sehari

Sikat gigi         : 2x sehari

Keramas rambut          : 3x sehari

-          Selama inpartu

Ibu selalu mandi dan sikat gigi selama inpartu

C.     Pemeriksaan Fisik (infeksi, palpasi dan auskultasi)

1.      Keadaan umum ibu baik

2.      Keadaan ibu conposmentis

3.      TTV

TD             : 110 / 80 mmHg

N               : 82 x/i

S                : 36,4 ^OC

P                : 22 x/i

4.      Kepala

Rambut tidak rontok dan bersih

5.      Wajah

Simetris kiri dan kanan tidak ada nyeri tekan

6.      Mata

Simetris kiri dan kanan dan tidak ada ikterus

7.      Hidung

Tidak ada secret dan polip dan tidak ada nyeri tekan

8.      Mulut

Bibir lembab tidak ada sariawan dan gigi bersih

9.      Telinga

Tidak ada serumen dan simetris kiri dan kanan

10.  Leher

Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar limfe dan kelenjar tyroid

11.  Payudara

Simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk tampak areola mammae klostrum belum ada

12.  Abdomen

-          Tidak ada bekas luka

-          Tampak linea nigra dan skriae alba

-          Tonus otot tampak kendor

-          Palpasi abdomen

Leopold     I           : 29 cm teraba bokong di fundus

Leopold     II         : PU – KA

Leopold     III        : Kepala

Leopold     IV        : BDP

-          TFU                       : 29 cm teraba bokong di fundus

-          LP                         : 90 cm

-          TBJ                        : 1610 gram

-          DJJ                                    : 132 x/i

13.  Pemeriksaan dalam ( VT) tanggal 17 maret 2015 jam  20.35 wita

a.       Vulva dan vagina        : Tidak ada kelainan

b.      Keadaan Portio                       : tebal lunak

c.       Pembukaan serviks                  : 4 cm

d.      Ketuban                                  : (+)

e.       Presentasi                                : Kepala

f.       Penurunan                               : Hodge I.II

g.      Molase                                     : Tidak ada

h.      Penumbungan                         : Tidak ada

i.        Kesan panggul                        : Normal

j.        Pelepasan                                : lendir dan darah

14.  Pemeriksaan lain

a.       HB                  : 11,0  95 ⁰/₀

b.      Albumin          : (-)

c.       Reduksi           : (-)

d.      Hbeg               : (-)

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa         : G_V P_IV A_O, 40 minggu 3 hari siklus memanjang ( PUKA )

Persentase belakang kepala BDP, tunggal, hidup, intra uteri keadaan ibu dan janin baik inpartu, kala I Fase aktif

1.      G_V P_IV A_O

DS       : hamil kelima dan tidak pernah keguguran

DO      : a. Tonus otot tidak terlalu tegang

              b. tampak linea nigra dan striae alba

Analisa dan intreprestasi data

-          Linea nigra adalah pigmentasi dari syimpisis pubis samapi kebagian atas foundus garis tengah tubuh ( perawatan ibu hamil fitrimaya hal : 60)

-          Striae Alba adalah akibat penegangan dinding yang berwarna putih

(Prawirhadjo sarwono, ilmu kebidanan hal : 83)

2.      Gestasi

DS       : Tanggal 07 – 06 – 2014

DO      : Tanggal 14 – 03 – 2015

Analisa dan intreprestasi data

-          Dari HPHT tanggal 07 Juni 2014 sampai 14 Maret 2015 menunjukan bahwa umur kehamilan 40 minggu 3 hari (Prawihardjo Sarwono ilmu kebidanan hal : 96)

3.      Situs memanjang ( PUKA )

DS       : janin lebih sering pada sisi kiri atas perut ibu

DO      : a. Palpasi Leopold II teraba punggung janin disebelah kanan perut

ibu

b. Aukultasi DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadram kanan bawah perut ibu    dengan frekuensi 132 x/I

Analisa dan intreprestasi data

-          Pada daerah atas simpisis teraba bagian keras, bulat dan melintang ini menandakan bahwa janin dalam keadaan memanjang dengan bagian terendah adalah kepala. (Obstetrik Fisiologi 2013, hal 49)

4.      Presentase kepala

DS       : -

DO      : Palpasi leopold III teraba janin, bulat, melintang dan keras diatas

syimpisan ( kepala)

Analisa dan intreprestasi data

-          Pada daerah atas sympisis teraba bagian keras, bulat dan melintang ini menandakan bahwa janin dalam keadaan memanjang dengan bbagian terendah adalah kepala (obstetik fisiologi, hal : 53 )

5.      BDP

DS       : -

DO      : Pada saat palpasi, leopold III kepala atas simpisis bulat serta keras dan melintang

Analisa dan intreprestasi data

-          Pada saat palpasi leopold II teraba bulat, keras dan melintang, di bagian atas simpisis yang menandakan bagian terendah janin adalah kepala (Sarwono Prawihardjo hal : 123)

6.      Tunggal

DS       : ibu mengatakan pergerakan janinya hanya pada suatu sisi

DO      : 

-          Pemebesaran  perut sesuai dengan umur kehamilannya

-          DJJ terdengar hanya pada suatu sis perut ibu dan terdengar jelas kuat dan teratur

Analisa dan intreprestasi data

-          Pada saat kehamilan teraba 2 bagian besar janin yaitu bokong pada kaudran atas perut ibu dan kepala kaudran bawah perut ibu, punggung janin hanya pada satu sis ibu saja menandakan janin tunggal ( manuaba 48 – 115 )

7.      Janin hidup

DS       : ibu mengatakan janinnya selalu bergerak pada sisi kiri perut ibu

DO      : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi pada sisi kanan perut ibu

Analisa dan intreprestasi data

-          Pada saat Aukultasi terdengar DJJ dengan jelas , kuat dan teratur dengan frekuensi 132 x/I hal ini menandakan bahwa janin hidup dan baik (manuaba 2001 hal 172 )

-          Adanya pergerakan janin dan terdengar DJJ adalah tanda janin hidup  dan baik ( obstetrik fisiologi, hal 129 – 184)

8.      Intra Uteri

DS       : ibu mengatakan tidak pernah mersakan nyeri perut yang hebat selama hamil dan ibu  mengatakan tidak merasakan nyeri pada saat palpasi

DO      : jelas teraba bagian- bagian dan pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Analisa dan intreprestasi data

-          Tanda pasti hamil intra uteri bahwa selama proses kehamilan ibu  tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat,begitu pula dengan pergerakan janinnya tidak menimbulkan rasa nyeri pada saat palpasi uterus berkontraksi dan pembebasan uterus. (Manuaba 2009, hal 155)

9.      Keadaan ibu baik

DS       : ibu mengatakan tidak ada keluhan

DO      : TTV dalam batas normal

            TD       :110/80 mmHg

            N         :80 x/i

            S          :36,8 ^OC

            P          :22 x/i

Analisa dan intreprestasi data

            DS       :ibu mersakan janin kuat

            DO      : terdengar jelas DJJ dengan frekwensi 432 x/i

Analisa dan intreprestasi data

-          Janin yang sehat dengan bergerak kuat dan teratur minimal 1 x / jam dan bunyi jantung 120 – 160 x/i (sarfuddin AB 2002 hal 11-13)

10.  Inpactu kala 1 fase aktif

DS       : Ibu mengatakan saat perut tembus kebelakang . sifat keluhan selang timbul dan dengan pelepasan lendir dan darah

DO      : Kontraksi otot uterus ibu nampak meringis kesakitan kontraksi

pemeriksaan dalam pada tanggal 17 maret 2015

1.      Vulva dan vagina             : tidak ada kelainan

2.      Portio                                : lunak dan tebal

3.      Pembukaan                        : 4 cm

4.      Presentasi                          : kepala

5.      Ketuban                            : (+)

6.      Penurunan                         : H. II

7.      Penumbungan                   : tidak ada

8.      Maulage                            : tidak ada

9.      Kesan panggul                  : normal

10.  Pelepasan                          : Air,lendir dan darah

Analisa dan intreprestasi data

-          Tanda inpactu adalah nyeri perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan darah (bloody show). Karena serviks menbuka(delatasi) dan mendaftar adalah pelepasan darah dan pecahnya pembuluh kapeler disekitat kanalis.(snopsis fisiologis ,1prof rustam mochtar1994)

-          Dikatakan inpectu telah masuk Fase aktif. Jika pembukaan serviks lebih dari 4 cm

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Tidak ada indikasi

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

A.    Tujuan

-          Kala I Fase aktif berjalan normal jam 22.00 wita

-          Kondisi ibu dan janin baik / sehat

-          Ibu dapat beradaptasi secara fifiologis terhadap nyeri akibat his

B.     Kriteria

-          Kala I fase aktif berlangsung normal

-          Pembukaan lengkap jam 22.00 wita

-          Kontraksi uterus adekuat 4x10 menit durasi 40x50 detik

-          TTV dalam batas normal

1.      Tekanan darah : Sistol : 100 –130 mmHg

Drasto : 70 –  90 mmHg

2.      Nadi                :  70 – 90 x/i

3.      Suhu                : 36,5 – 37 ^OC

4.      Pernafasan       : 16 – 24 x/i

-          DJJ dalam batas normal yaitu 120 – 40 detik

-          Kontraksi uterus baik 4 x 10 durasi 35 – 40 detik

-          Ibu tenang dan dapat beradaptasi dengan baik

INTERVENSI RENCANA KEGIATAN

Tanggal 17 Maret jam 22. 08 wita

1.      Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya

Rasional          :

-          dengan menyampaikan hasil pemeriksaan akan memberikan rasa nyaman dan tenang pada ibu dan keluarga

2.      Observasi tanda- tanda vital dan kemajuan persalinan

Rasional          :

-          dilakukan agar kondisi ibu secara umum diketahui

3.      Beritahu penjelasan tentang penyebab nyeri

Rasional          :

-          Agar   ibu dapat mengerti dan dapat beradaptasi dengan rasa nyeri tersebut

4.      Anjurkan pada ibu untuk miring kekiri pada saat berbaring

Rasional          :

-          Diharapkan dapat mencegah penekanan pada Vena case inferis sehingga dapat memperlancar proses oksigenasi

5.      Beri hidrasi pada ibu

Rasional          :

-          Dengan pemberian hidrasi melalui oral yang kuat adekuat akan mencegah kelelahan dan dehidrasi pada ibu bersalin

6.      Ajarkan cara menekan dengan baik dan benar

Rasional          :

-          Dengan mengetahui cara menekan baik dan benar maka dapat memperlancar proses persalinan

7.      Observasi kontraksi uterus tiap 30 menit

Rasional          :

-          Agar dapat membantu persalinan

8.      Observasi DJJ tiap 30 menit

Rasional          :

-          Untuk menilai keadaan janin

9.      Bersihkan vulva dengan kapas selvin melakukan VT

Rasional          :

-          Untuk mencegah kystan ikut masuk jalan lahir sehingga infeksi dapat di hindari

10.  Dokumentasikan hasil observasi pada partograf

Rasional          :

-          Pemantauan dengan partograf merupakan standarisasi pelaksanaan asuhan kebidanan dan membantu dalam penularan persalinan, keadaan janin

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 17 Maret 2015 jam 22.40 wita

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

Hasil    : ibu dan keluarga merasa tenang setelah mengetahui keadaan ibu dan janin baik

2.      Mengobservasi tanda – tanda vital kemajuan persalinan

Hasil    : TTV jam 22.40 wita

            TD       : 110/80 mmHg

            N         : 80 x/i

            S          : 36,8 ^OC

            P          : 22 x/i

            VT       : (Vagina Toucher) jam 23.11 wita tanggal 17 Maret 2015

-          Vulva dan vagina              : tidak ada kelainan

-          Portio                                : lunak dan tebal

-          Pembukaan                        : 10 cm

-          Ketuban                            : (+)

-          Penurunan                         : H.IV

-          Presentasi                          : Kepala

-          Penumbungan                   : Tidak ada

-          Maulage                            : Tidak ada

-          Kesan Panggul                  : normal

-          Pelepasan                          : lendir dan darah

3.      Memberikan penjelasan tentang penyebab nyeri

Hasil    : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

4.      Menganjurkan pada ibu untuk berbaring dengan posisi miring ke kiri

Hasil    : ibu mengerti dan melakukan apa yang dianjurkan

5.      Memberi hidrasi pada ibu

Hasil    : ibu tampak cerah dan selalu minum air putih

6.      Menjelaskan cara menekan yang baik dan benar

Hasil    :

1.      Siku ibu tidak menyentuh tempat tidur saat menekan

2.      Ibu menekan pada puncak his

3.      Dagu menyentuh dada dan muka tertujuh kepuncak perut

4.      Bila menekan tidak boleh bersuara

7.      Mengobservasi kontraksi uterus 30 menit

Hasil    :

Jam      21.35   his        3 x 10  menit   durasi  30 – 35            detik

            22.05   his        3 x 10  menit   durasi  30 – 35            detik

            22.35   his        4 x 10  menit   durasi  33 – 40            detik

            22.50   his        4 x 10  menit   durasi  40 – 45            detik

            23.05   his        4 x 10  menit   durasi  45 – 50            detik

8.      Mengobservasi DJJ tiap 30 menit

Hasil    : untuk menilai keadaan janin

9.      Membersihkan vulva dengan kapas savlon sebelum merasakan VT

Hasil    : Vulva terlihat bersih dan tidak berbau

10.  Mendokumentasikan hasil temuan pada fotograf

Hasil    : Memadukan dalam penilaian dan pemantauannya jalannya persalinan

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 17 Maret 2015 jam 22. 40

 Kala I berlangsung normal ditandai dengan  :

1.      Kondisi ibu dan janin baik

2.      Tanda- tanda vital

TD       : 110/80mmhg

N         : 80 x/i

S          : 36,8 ^OC

P          : 22 x/i

3.      DJJ      : 132 x/i

4.      His       : 4 x 10 / menit dengan durasi 40 – 80 detik

5.      Perineum : menonjol

6.      Ibu ingin mengatakan nyeri BAK dan ada tekanan pada anus

7.      Ada tekanan untuk menekan

8.      Perut ibu bertambah sakit dan tembus kebelakang

9.      VT berakhir jam 22.10 wita

a.       Vulva dan vagina              : tidak ada kelainan

b.      Portio                                : lunak dan tebal

c.       Pembukaan                        : 4 cm

d.      Presentasi                          : kepala

e.       Ketuban                            : (+)

f.       Penurunan                         : H. II

g.      Penumbungan                   : tidak ada

h.      Maulage                            : tidak ada

i.        Kesan panggul                  : normal

j.        Pelepasan                          : Air, lendir dan darah

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA NY ‘’ H ‘’ DENGAN KALA I PERSALINAN FASE AKTIF GESTASI 40 MINGGU

3 HARI DENGAN INPARTU KALA I FASE AKTIF

DI  RSUD  KOTA  MAKASSAR

TANGGAL 17  MARET 2015

No Registrasi              : 17 42 88                                           

Tanggal Masuk            : 17 Maret 2105                                   Jam      20.00   Wita

Tanggal Pengkajian     : 17 Maret 2105                                   Jam      22.40   Wita

Nama Pengkaji            : AN NISA MUSAAD

A.    Data Subjektif ( S )

-            Ibu mengatakan ini kehamilan kelima dan tidak pernah keguguran

-            Ibu mengatakan nyeri perut tembus kebelakang di sertai dengan keluarnya lendir dan darah

B.     Data Objektif ( O )

1.      Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentris

2.      Tanda – tanda vital

TD : 110/80 mmHg

N   : 80 x/i

S    : 36,8 ^OC

P    : 22 x/i

3.      Pemeriksaan fisik

Palpasi       :

Lepold I          : TFU   : 29 cm

-                                           LP    : 90 cm

   TBJ   : 1610 gram

Lepold II         : Pu – ka

Lepold III        : Kepala

Lepold IV        : BDP

4.      Genetalia

Pemeriksaan dalam ( VT) tanggal 17 maret 2015 jam  20.35 wita

1.      Vulva dan vagina              : Tidak ada kelainan

2.      Keadaan Portio                 : tebal lunak

3.      Pembukaan                        : 4 cm

4.      Ketuban                            : (+)

5.      Presentasi                          : Kepala

6.      Penurunan                         : H .II

7.      Molase                               : Tidak ada

8.      Penumbungan                   : Tidak ada

9.      Kesan panggul                  : Normal

10.  Pelepasan                          : Lendir dan darah

C.     ASSESMENT ( A )

Inpartu kala I fase aktif keadaan ibu dan janin baik

D.    PLANNING ( P )

Tanggal 17 Mret 2015 jam 22.40 wita

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa ibu dan janinya baik

Hasil : ibu merasa sangat senang dan bahagia

2.      Menjelaskan pada ibu respon nyeri persalinan

Hasil : ibu mengerti tentang apa yang telah dijelaskan

3.      Mengajjarkan pada ibu untuk relaksasi yatiu dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan meghembaskan melalui mulut

Hasil : ibu mengerti dan melaksanakannya

4.      Memberikan intake dan nutrisi yang cukup

Hasil : ibu minum ± 150 cc

5.      Mengobservasi tekanan setiap 1 jam, denyut nadi DJJ dan kontruksi uterus setiap 30 menit

Hasil :

Jam	TD	DJJ	His
20.30  Wita 21.00  Wita 21.30  Wita 22.00  Wita 23.30  Wita	120 / 80 mmhg 120 / 80 mmhg 120 / 80 mmhg 120 / 80 mmhg 120 / 80 mmhg	140 x / I 130 x / I 138 x / I 140 x / I 132 x / I	3 x 10 menit durasi 30 – 35 detik 3 x 10 menit durasi 30 – 35 detik 4 x 10 menit durasi 35 – 40 detik 4 x 10 menit durasi 35 – 45 detik 4 x 10 menit durasi 40 – 50 detik

6.      Mengajarkan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman yaitu dengan tidur miring kiri dan kanan atau setengah duduk

Hasil : ibu mengerti dan ibu melaksanakannya

7.      Memberikan support dan motivasi dengan mendampingi ibu selama kala I dan memberikan penjelasan pada ibu tentang keadaan janin serta kemajuan persalinan

Hasil : ibu merasa senang dan bahagia

8.      Menganjurkan ibu untuk selalu  mengosongkan  kandung kemihnya

Hasil : ibu bersedia melakukannya

9.      Memberikan kelengkapan alat partus

Hasil : Partus set lengkap

10.  Mengisi kedalam partograf pemeriksaan

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY ‘’ H ‘’DENGAN KALA II PERSALINAN

DI RSUD KOTA MAKASSAR

TANGGAL 17  MARET 2015

A.    DATA SUBJEKTIF ( S )

-          Ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang dan bertambah sering

-          Ibu merasakan ada tekanan pada anus dan ingin BAB

-          Ada dorongan kuat untuk mennekan

B.     DATA OBJEKTIF ( O )

-          Kontraksi uterus : 5 x 10 menit durasi > 45 detik

-          DJJ x / menit      : ( N = 120 – 160 x / menit)

-          Anus membuka

-          Vulva membuka

-          Perineum menonjol

-          Hasil VT jam 22.10 wita

1.      Keadaan vulva dan vagina : tidak ada kelainan

2.      Portio                                   : Melesap

3.      Pembukaan                          : 10 cm

4.      Presentasi                             : kepala

5.      Ketuban                               : ( - )

6.      Penurunan                            : Hodge. IV

7.      Penumbungan                      : tidak ada

8.      Maulage                               : tidak ada

9.      Kesan panggul                     : normal

10.  Pelepasan                             : Air, lendir dan darah

C.     ASSESMENT ( A )

Persalinan kala II

D.    PLANNING ( P )

Tanggal 17 Maret 2015

1.      Melihat tanda gejala kala II

-          Terlihat adanya tanda dan gejala kala II yaitu dengan adanya untuk menekan, tekanan pada anus meningkat, perineum menonjol,  vulva dan anus membuka

2.      Menyiapkan peralatan dan menyiapkan diri

-          Baik partus dalam keadaan terbuka, penutup disertakan  dalam terbua,, berisi 1 pasang ½ kocher, guntung tali pusar, kateter 2 buah, krem, kasa steril, penjepit / pengikat tali pusar dan handuk steril

-          BAK hecting berisi naal sulder, gunting, kasa steril, jarum, benang , betadhine com, dan pingset anatomi

-          Pinghisap lendir 1 buah tangkok , 1 set pakaian bayi, sarung bayi

-          Ember berisi (larutan clorin, DTT , tambah sampah basah dan kering)

3.      Memakai celemek

4.      Pastikan tangan tidak memakai perhiasaan dan mencuci tangan dengan sabun

5.      Memakai handscoon pada tangan kanan

6.      Mengisi spoit dengan oxytosin 10 unit

7.      Membersihkan vulva dan perineum

8.      Melakukan VT jam 10.10 wita

Vulva dan vagina : tidak ada kelainan

Portio                                : Melesap

Pembukaan                        : 10 cm

Presentasi                          : kepala

Ketuban                            : ( - )

Penurunan                         : Hodge. IV

Penumbungan                   : tidak ada

Molase                               : tidak ada

Kesan panggul                  : normal

Pelepasan                          : Air, lendir dan darah

9.      Celupkan sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5 ⁰/₀ lepaskan dengan cara terbaik

10.  Mendengarkan DJJ pada saat uterus tidak berkontraksi

11.  Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan baik

12.  Meminta bantuan keluarga atau menyiapkan posisi setengah duduk saat ada his untuk menekan dan menganjurkan posisi lain saat tidak ada his

13.  Melakukan pimpinan menekan saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk menekan

14.  Meletakkan handuk bersih diatas perut

15.  Memasang hannduk yang di lipat 1/3 di bawah bokong

16.  Membuka BAK pertus dan letakkan nerteken yang masih bersih

17.  Memekai sarung tangan pada tangan kiri dan kanan

18.  Menyokang perineum dengan tangan kanan diatasi handuk. Dan tangan kiri menyokong atau menekan simpisis agar tidak defleksi dengan cepat

19.  Memeriksa adanya lilitan  tali pusat

20.  Menunggu putaran paksi luar secara spontan

21.  Melahirkan bahu depan dan bahu belakang dengan bifarietal

22.  Menyangga leher dengan tangan kanan

23.  Menyususn punggung, lengan dan kaki dengan tangan kanan lalu memegang mata kaki janin

24.  Meletakkan bayi diatas perut ibu dan mulai apgar score bayi

25.  Mengeringkan bayi dengan handuk

26.  Memastikan janin tunggal dengan palpasi TFU (setinggi Pusat)

27.  Memberitahu ibu bahwa dia akan disuntik agar tidak terjadi pendarahan yang banyak

28.  Menyuntikkan oxytosin 10 unit 1/3 dari paha kanan atas

29.  Menjepit tali pusat dengan klem kira – kira 3 cm pangkal pusat bayi melakukan urutan pada tali pusat mulai dari krem kearah ibu dan memasang klem klem kedua kira – kira 2 cm dari klem pertama

30.  Memotong tali pusat kemudian mengikatnya atau menjepit dan penjepit tali pusat

31.  Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya

32.  Menyelimuti bayi atau dibedong dengan kain kering yang bersih

PENDOKUMENTASIAN HASIL  ASUHAN KEBIDANAN 

PADA NY’’ H’’ DENGAN KALA III PERSALINAN

DI RSUD KOTA MAKASSAR

TANGGAL 17  MARET 2015

 DATA SUBJEKTIF ( S )

1.  Ibu merasakan nyeri perut bawah

2.  Ada pengeluaran darah dan jalan lahir

DATA OBJEKTIF ( O )

1.      Tanggal 17 maret jam 22.23 bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan, spontan, presentasi belakang kepala

2.      Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat

3.      TFU setinggi pusat

4.      Ada semburan darah dari jalan lahir

5.      Tidak ada ruptur perineum

6.      Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap

ASSESMENT ( A)

Kala III persalinan

PLANNING (A)

-          Tujuan             : Lamanya kala III 15 menit

-          Kriteria            : Placenta dan selaput lahir lengkap jam 22.38 wita

33.  Memindahkan klem 8 – 10 cm dari vulva

34.  Meletakkan Satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simpisis untuk mendeteksi, tangan lain meregangkan tali pusat

35.  Menekan secara dorso cronial dengan tangan kiri diatas simpisis saat ada kontraksi

36.  Menjemput placenta dan memutar searah jarum jam

37.  Melakukan masase

38.  Mmeriksa placenta dan selaput ketuban

-          Plasenta dan ketuban lengkap

39.  Observasi robekan vagina dan perineum bila ada pendarahan aktif segera jahit

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA NY ‘’ H ‘’

DENGAN KALA IV PERSALINAN

MAKASSAR 17 MARET 2015

A. DATA SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu mengatakan lapar dan haus

2. ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah

3. ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayinya

B.     DATA OBJEKTIF ( O )

1.      Kontraksi  uterus baik, fundus teraba keras dan bulat

2.      Pendarahan ± 150 cc

3.      Tekanan darah : 120 / 80 mmHg   (N : 100/70 mmHg – 130/190mmHg)

Nadi          : 82 x/i             ( N : 60 – 90 x/iI )

Suhu          : 36, 4 ⁰ C        ( N : 36,5 – 37, 5 ⁰ C )

Pernapasan: 22 x/i             ( N : 16 – 24 x/i)

C.     ASSESMENT ( A)

Persalinan kala IV

-          Diagnosa dan  masalah aktual, perlangsungan kala IV

-          Tujuan  : kala IV berlangsung normal

-          Kriteria : tidak terjadi pendarahan, keadaan ibu dan bayi baik

Tanggal 17 maret 2015                       Jam 23.00 Wita

40.  Memastikan uterus baik

41.  Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya

42.  Menimbang bayi, ukur tinggi badan memberikan tetes mata

43.  Memberikan imunisasi hepatitis B

44.  Mengevaluasi kehilangan darah dan kontraksi uterus

45.  Mengajarkan pada ibu untuk melakukan masase

46.  Mengukur tekanan darah

47.  Menghitung nadi

48.  Menilai pernapasan dan mengukur suhu

49.  Merendam alat yang terkontaminasi kedalam larutan clorin 0,5 % selama sepuluh menit lalu pindahakan keair DTT

50.  Memasukkan handuk kedalam larutan clorin, handuk , kain yang terkontaminasi dimasukkan ketempat selama basah

51.  Membersihkan ibu

52.  Memastikan  ibu merasa nyaman dan memberi makan

53.  Mengatur posisi yang nyaman pada ibu

54.  Membersihkan tempat tidur

55.  Melepaskan sarung tangan dan celupan kedalam larutan clorin lalu pindahkan kedalam air DTT, buka secara terbalik dan rendam selama 10 menit

56.  Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan buka celemek

57.  Melengkapi partograf dengan mengisi halaman depan dan belakang.

 JANGAN LUPA INVITE BBM > INSTAGRAM > & FB KAMI YAH SAY :)