Asuhan Kebidanan Komprehensif

Terima kasih teLah mampir di BLog Kami.... siLahkan tinggaLkan Komentar ada di koLom bagian bawah.. syukran :) saLama'Ki :)

MANAJEMEN           KEBIDANAN           KOMPREHENSIF

PADA NY “N” DENGAN GESTASI 42 MINGGU 6 HARI

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

TANGGAL 09 MEI 2014

No. Register                : 498920

Tgl kunjungan             : 09 Mei 2014                          jam : 10.⁰⁰ wita

Tgl pengkajian : 09 Mei 2014                          jam : 10.¹⁰ wita

Nama pengkaji            : ANDI KAISYAR

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.    Identitas Istri / Suami

Nama               : Ny “N”          /           Tn “H”

Umur               : 23 tahun        /           24 tahun

Nikah              : 1 kali             /           ± 2 tahun

Suku                : Makassar

Agama             : Islam

Pendidikan      : SMA             /           SMA

Pekerjaan         : IRT                /           Pengusaha

Alamat            : jl. Tengku umar II

B.     Riwayat Kehamilan Sekarang

1.      Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran

2.      Hari pertama dari haid terakhirnya tanggal 03 Agustus 2013

3.      HTP tanggal 10 Mei 2014

2.      umur kehamilannya jalan 9 bulan

3.      Pergerakan janinnya pertama kali sejak umur kehamilannya 4 bulan

4.      Merasakan pergerakan janinnya kuat terutama perut sebelah kanan

5.      Tidak pernah merasakan nyri perut yang hebat selama kehamilan

6.      Tdak pernah mengkonsumsi obat – obatan dan alcohol

7.      Pemeriksaan ANC sebanyak 4 kali

8.      Ibu mengeluh sering kencing

9.      Telah mendapatkan suntikan tetanus toxoid (TT) sebanyak 2 kali

-          TT₁        : 10 November 2013

-          TT₂        : 12 Desember 2013

C.    Riwayat Kesehatan Yang Lalu dan Sekarang

1.      Tidak ada riwayat operasi dan opname diRS

2.      Tidak ada riwayat penyakit DM, hipertensi, jantung dan asma

3.      Tidak ada riwayat keturunan dan kehamilan kembar

4.      Ibu tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat – obatan dan tidak pernah merokok.

D.    Riwayat Psikologis, Ekonomi, Dan Spiritual

1.      Kehamilan pertama dan sudah direncanakan sebelumnya

2.      Ibu dan suami senang dengan kehamilannya sekarang

3.      Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami

4.      Keadaan emosi ibu stabil

a.       Ibu mengatakan rajin menjalan kan sholat lima waktu dan berdoa agar diberi kemudahan dalam proses pesalinan nanti

b.      Suami sudah mempersiapkan seluruh perlengkapan dan kebutuhan persalinan dan kelahiran bayinya, termasuk biaya persalinan

E.     Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1.      Kebutuhan nutrisi

a).    Sebelum hamil

-       Pola makan            : nasi, lauk, sayur dan buah

-       Frekuensi makan   : 3x sehari

-       Frekuensi minum   : 6 – 8 gelas / hari

b).    Selama hamil

-       Pola makan            : nasi, lauk, sayur dan buah

-       Frekuensi makan   : 3 – 4 kali sehari

-       Frekuensi minum   : 7 – 8 gelas / hari

2.      Kebutuhan eliminasi

a).    Sebelum hamil

(a).  BAB

-       Frekuensi         : 1x sehari

-       Warna              : kuning kecoklatan

-       Bau                  :Amoniak

(b). BAK

-       Frekuensi         : 3 – 4 kali sehari

-       Warna              : kuning muda

-       Bau                  : pesing

b).    Selama hamil

(a).  BAB

-       Frekuensi         : 1 – 2 kali sehari

-       Warna              : kuning kecoklatan

-       Bau                  : Amoniak

(b). BAK

-       Frekuensi         : 4 – 6 kali sehari

-       Warna              : kuning muda

-       Bau                  : Amoniak

3.      Kebutuhan istirahat

a).    Sebelum hamil

-       Tidur siang            : 1 – 2 jam sehari

-       Tidur malam          : 6 – 7 jam sehari

b).    Selama hamil

-       Tidur siang            : 1 – 2 jam sehari

-       Tidur malam          : 6 – 8 jam sehari

4.      Kebutuhan personal hygiene

a).    Sebelum hamil

-       Mandi                    : 2 kali sehari

-       Keramas                : 1 kali sehari

-       Gosok gigi             : 2 kali sehari

-       Mengganti pakaian tiap kali mandi atau kotor

b).    Selama hamil

-       Mandi                    : 2 kali sehari

-       Keramas                : 1 kali sehari

-       Gosok gigi             : 2 kali sehari

-       Mengganti pakaian tiap kali mandi atau kotor

F.     Pemeriksaan Fisik

1.      Pemeriksaan umum

a).    Keadaan umum ibu baik

b).    Kesadaran baik / composmentis, ibu tampak sehat dan bersih

c).    Tanda – tanda vital

TD       : 120/80 mmHg

N         : 80x / menit

S          : 36,5º c

P          : 20x / menit

d).   Berat badan sebelum hamil                 : 48 kg

e).    Berat badan selama hamil                   : 54 kg

f).     Tinggi badan                                       : 152 cm

g).    Lingkar lengan atas                             : 24 cm

2.      Pemeriksaan secara inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi

a.       Kepala

Inspeksi           : rambut lurus, hitam, kulit kepala bersih, dan tidak rontok

Palpasi             :

-       tidak ada nyeri tekan

-       tidak ada benjolan atau massa

b.      Mata

Inspeksi           :

-       Konjungtiva merah muda

-       Sclera tampak putih bersih

-       Simetris kiri dan kanan

c.       Wajah

Inspeksi           :

-       Wajah ibu Nampak sedih

-       Simetris kiri dan kanan

-       Tidak Nampak kloasma gravidarum

Palpasi : tidak ada oedema

d.      Hidung

Inspeksi           :

-       simetris kiri dan kanan

-       tidak ada secret

-       tidak ada polip dan peradangan

Palpasi             : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

e.       Mulut dan gigi

Inspeksi           :

-       Mulut bersih dan tidak berbau,

-       Gusi merah muda

-       Tidak ada karang gigi dan karies

-       Mukosa bibir lembab

-       Tidak ada gigi yang tanggal

f.       Telinga

Inspeksi           :

-       Simetris kiri dan kanan

-       Keadaan telinga bersih tidak ada secret

Palpasi             : tidak teraba benjolan

g.      Leher

Inspeksi / palpasi         :

-       Tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroyd

-       Tidak terjadi pembesaran kelenjar limfe

-       Tidan terjadi pembesaran vena jugularis

h.      Payudara

Inspeksi           :

-       Simetris kiri dan kanan

-       Terjadi hiperpigmentasi pada areola mammae

-       Putting susu menonjol

Palpasi :

-       Tidak ada nyeri tekan

-       Tidak ada massa dan benjolan

-       Tidak ada pengeluaran kolostrum saat aerola mammae dipencet

i.        Abdomen

Inspeksi           :

-       Tidak ada bekas luka operasi

-       Nampak linea nigra

-       Nampak striae albicans

-       Pembesaran perut sesuai umur kehamilan.

Palpasi             :

-       Leopold I              : TFU 30 cm (2 jbpst)

-       Leopold II             : punggung kanan

-       Leopold III           : presentase kepala

-       Leopold IV           : BDP (bergerak dalam panggul )

Auskultasi       : DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 132x / menit

j.        Genitalia

Inspeksi           :

-       Tidak tampak pengeluaran cairan keputihan

-       Tidak Nampak varises

Palpasi             : tidak ada nyeri tekan dan benjolan

k.      Anus

Inspeksi           :

-       Tidak ada hemorhoyd dan varises

-       Tidak ada oedema

l.        Ekskremitas

Inspeksi           :

-       simetris kiri dan kanan

-       tidak Nampak varises

Palpasi             : tidak ada oedema, dan tidak ada varises

Perkusi : reflex patella (+) kiri dan kanan

m.    Data penunjang / pemeriksaan laboratorium

-       Hemoglobin          : 10,4 gr %

-       Albumin                : negative

-       Reduksi                 : negative

LANGKAH II  IDENTIFIKASI DIAGNOSA AKTUAL / MASALAH AKTUAL

Diagnosa :    G_I P₀ A₀, gestasi 42 minggu 6 hari, situs memanjang, pu – ka, presentase kepala, BDP (bergerak dalam panggul ) intra uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik

1.      G_I P₀ A₀

DS :  Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah keguguran

DO : 

-     Tonus otot perut tampak tampak tegang

-     Tampak striae livide

Analisa dan interpretasi data :

Tonus otot perut tampak tegang karena belum pernah mengalami peregangan sebelumnya, pada kehamilan lanjut sering timbul garis memanjang pada perut karena pengaruh hormon MSH (ilmu kebidanan, hanifa 2006 hal 2003).

2.      Gestasi 42 minggu 6 hari

DS :         

-       Ibu mengatakan hari pertama dari haid terakhirnya yaitu tanggal 03 Agustus 2013

-       Ibu mengatakan umur kehamilannya jalan 9 bulan

DO :

-       TFU 2 jbpx

-       Tanggal pengkajian 09 Mei 2014

Analisa dan interpretasi data :

-       Dengan menggunakan rumus Neagle maka dari HPHT tanggal 03 Agustus 2013 sampai tanggal 09 Mei 2014 maka gestasinya 42 minggu 6  hari.

(ilmu kebidanan hal 115 dan obstetric fisiologi hal 127 )

-       Pembesaran uterus disebabkan oleh hypertropi otot polos uterus, disamping itu serabut yang ada menjadi hygroskopik akibat peningkatan kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin. (Sastrawinata, obstetri fisiologi, UNPAD, hal 140)

3.      Situs memanjang

DS :

Ibu merasakan pergerakan janinnya disebelah kanan perut ibu

DO :

-       Palpasi Leopold II pu – ka Leopold III presentase kepala

-       Perubahan bentuk uterus yang lonjong sesuai usia kehamilan.

-       DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 132x/menit

Analisa dan interpretasi data :

Jika dalam kehamilan sesuai dengan sumbu ibu dimana sumbu panjang janin memanjang terhadap sumbu panjang ibu. ( obstetri fisiologi, UNPAD, hal 186).

4.      Punggung kanan

DS :

       Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada sebelah kanan

DO :

-       Palpasi Leopold II teraba punggung janin disebelah kanan perut ibu

-       DJJ terdengar jelas dan teratur pada sebelah kanan perut ibu dengan frekuensi 142x/ menit.

Analisa dan interpretasi data :

-       Pada palpasi Leopold II untuk menentukan letak punggung janin dan bagian terkecil pada janin. ( prawirohardjo, obstetric hal :97 )

-       Adanya bagian keras, lebar dan teraba seperti papan menandakan letak punggung janin, jika bagian tersebut berada pada bagian kanan perut ibu (pu – ka) sedangkan sisi kanan perut ibu akan teraba bagian – bagian kecil janin. (manuaba, I-B-6 hal :163)

5.      Intra uterin

DS :

Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat dan merasakan pergerakan janinnya kuat

DO :

-       Leopold I 2 jbpst (30 cm)

-       Tidak ada nyeri saat palpasi

-       Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Analisa dan interpretasi data :

-       Bagian uterus yang merupakan tempat pertumbuhan dan perkembangan janin adalah korpus uteri dimana pada bagian ini hasil konsepsi dapat tumbuh dan berkembang tanpa adanya rasa nyeri.

-       Pembesaran perut pada dasarnya disebabkan oleh hormone estrogen dan progesterone yang meningkat, hipertropi otot – otot polos uterus akan ikut membesar seiring pertumbuhan janin.

( ilmu kebidanan hal :312)

6.      Tunggal

DS :

Ibu mengatakan janinnya bergerak hanya pada satu sisi saja yaitu dibagian kiri perut ibu

DS :

-       pembesaran perut sesuia umur kehamilan

-       DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah

Analisa dan interpretasi data :

Janin dikatakan tunggal jika pembesaran perut sesuai umur kehamilan teraba satu kepala, satu punggung dan satu bokong serta terdengarnya DJJ dengan jelas pada satu tempat menandakan janin tunggal. (Obstetri fisiologi, UNPAD, hal 170)

7.      Hidup

DS :

ibu mengatakan janinnya bergerak kuat dan aktif pada kuadran kanan bawah  perut ibu

DO :

DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 132x/menit

Analisa dan interpretasi data       :

-       Hal yang menandakan bahwa janin hidup yaitu adanya pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu dan terdengarnya DJJ.

(Asuhan kebidanan, hal :79)

-       Salah satu tanda janin pasti hidup adalah pergerakan janin sudah dirasakan pada umur kehamilan,pada primigravida 20 minggu dan multigrafida 18 minggu.

(ilmu kandungan, hal : 129)

8.      Presentase kepala

DS :

Ibu mengatakan sering buang air kecil

DO :

Palpasi Leopold III teraba kepala, keras, bundar dan melenting.

Analisa dan interpretasi data :

Palpasi Leopold III digunakan untuk menentukan presentase janin pada bagian bawah teraba bagian yang bulat dan keras yang menandakan kepala janin. ( Asuhan kebidanan hal :10 )

9.      BDP

DS : -

DO :

Pada palpasi leopold IV tangan pemeriksa sudah tidak bersentuhan (bergerak dalam panggul).

Analisa dan interpretasi data :

-       Pada palpasi leopold IV, kedua ujung jari sudah tidak bertemu yang menandakan bahwa kepala janin sudah masuk ke dalam pintu atas panggul/bivergen. (Asuhan kebidanan, hal :210 )

-       Pada palpasi leopold IV, untuk mengetahui sejauh mana bagian terendah janin itu masuk, kedua tangan sudah tidak bertemu menandakan bahwa bagian terendah janin (kepala) sudah teraba dalam panggul. ( ilmu kebidanan, hal 158).

10.  Keadaan ibu dan janin baik

DS :

-       keadaan ibu baik dan tidak pernah mengeluh pusing selama hamil

-       ibu merasakan pergerakan janinnya sangat kuat pada usia kehamilan 4 bulan.

DO :

-       Keadaan umum ibu baik

-       TTV       TD       :120/80 mmHg

S          :36,5º c

P          :20x/ menit

N         :80x/menit

-       Auskultasi       : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 132x/menit

Analisa dan interpretasi data :

-       TTV ibu dalam batas normal dimana kondisi ibu baik dan tidak ada kelainan pada ibu yang dapat mengganggu kehamilan.

(obstetric fisiologi padjajaran, hal :180)

-       Janin yang sehat serta kuat dan teratur minimal 1x1 jam dan DJJ antara 120 – 160x/menit

LANGKAH III INTERPRETASI DIAGNOSA POTENSIAL / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang antisipasi masalah potensial

LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY

Tidak ada data yang menunjang perlunya tindakan segera / kolaborasi

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Tanggal, 09 Mei 2014

Diagnosa aktual :        G_I P₀ A₀, gestasi 42 minggu 6 hari, situs memanjang, pu-ka, intra uterin, tunggal, hidup, presentase kepala, BDP, keadaan ibu dan janin baik.

1.    Tujuan

a.         Kehamilan berlangsung normal

b.        Mempertahankan kesehatan fisik dan psikologis ibu dan janin

c.         Janin dapat lahir spontan dan normal

d.        Untu mendeteksi secara dini 9 tanda bahaya kehamilan dan mencegah terjadinya komplikasi saat kehamilan

e.         Ibu dapat beradaptasi dengan perubahan yang dirasakan

f.         Keadaan ibu dan janin baik.

2.    Kriteria

a.       Pertumbuhan dan perkembangan janin sesuai umur kehamilan

b.      TFU sesuai dengan umur kehamilan

c.       TTV dalam batas normal

TD :     Sistol               : 100-130 mmHg

            Diasto  l           : 60-80 mmHg

            Nadi                : 60-100 mmHg

            Pernapasan      : 20-24x/menit

            Suhu                : 36,5ᵒ c – 37,5ᵒ c

d.      DJJ dalam batas normal

-       Pergerakan janin kuat, jelas dan teratur

-       Tidak ada tanda – tanda bahaya dalam kehamilan

-       Konjungtiva tidak pucat dan sklera tidak interus

3.    Intervensi

Tanggal, 09 Mei 2014

a.       Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu tentang keadaannya dan janinnya

Rasional :   menyampaikan dan menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu sangat pentingagar ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilan dengan ib bersifat koperatif terhadap tindakan asuhan petugas kesehatan lainnya.

b.      Anjurkan pada ibu untuk merawat payudara 2x sehari serta jelaskan cara perawatan payudara.

Rasional :   perawatan payudara dilakukan untuk menjaga kebersihan payudara dan persiapan masa laktasi

c.       Beri health education (HE) pada ibu tentang :

1)      Gizi ibu hamil seperti kalori, protein, vitamin dan mineral

Rasional :   kebutuhan gizi pada ibu hamil lebih dari biasanya karena digunakan untuk pertumbuhan janin, organ-organ dalam kehamilan dan persiapan masa laktasi

2)      Personal hygiene dalam kehamilan

Rasional :   personal hygiene sangat penting untuk meberi rasa nyaman pada ibu untuk mencegah terjadinya infeksi.

3)      Anjurkan pada ibu untuk menghitung gerakan janinnya

Rasional :   untuk melibatkan ibu dalam memantau kesejahteraan janinya secara objektif

4)      Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup

Rasional :   istirahat dapat meringankan beban kerja jantung yang mengalami peningkatan kerja karena kehamilan

5)      Jelaskan 9 tanda bahaya dalam kehamilan

Rasional :   dengan memberi tahu ibu tentang 9 bahaya kehamilan maka ibu dapat mengerti dan melaksanakan anjuran bidan jika mengalami salah satu tanda bahaya kehamilan tersebut

6)      Perawatan payudara untuk persiapan menyusui bayi segera setelah lahir.

Rasional :   agar ibu tidak engalami kesulitan dalam pemberian ASI,dan senantiasa menyadari pentingnya ASI bagi bayi.

d.      Diskusi dengan ibu tentang persiapan persalinan dan kelahiran.

Rasional :   Dengan diskusi tentang persiapan persalinan dan kelahiran dapat membantu ibu untuk persiapan diri dalam kelahiran bayinya terutama dlam hal biaya, tempat persalinan, penolong persalinan serta keluarga yan akan ditinggalkan selama persalinan.

e.       Diskusi dengan ibu tentang komplikasi dalam kehamilan

Rasional :   agar ibu senantiasa berhati – hati dalam masalah anemia dalam yang sedang dialaminya dan lebih memperhatikan apa yang vitamin dianjurkan oleh petugas kesehatan.

f.       Beri support pada ibu untuk persiapan persalinan

Rasinal :     dengan pemberian support diharapkan ibu lebih optimis dalam menghadapi persalinan.

g.      Penatalaksanaan pemberian vitamin

1)      Fe

Rasional :   suplemen zat besi direkomendasikan sebagai dasar yang rutin karena banyak ibu tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi.

2)      Vitamin B complex

Rasional :   Vitamin B complex merangsang relaksasi otot-otot polos dan memperlancar aliran darah sehingga membantu metabolisme termasuk saluran cerna.

3)      Vitamin c

Rasional :   vitamin c membantu proses penyerapan fe

h.      Anjurkan ibu untuk folow up 1 minggu kemudian atau kapan saja bila ada keluhan

Rasional :   untuk membentu mengetahui perkembangan kondisi kesehatan ibu dan janin

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal, 09 Mei 2014

1.        Menjelaskan pada ibu tentang kondisi kehamilannya, yaitu letak jainin baik, kepala terletak dibagian bawah, keadaan janin baik, DJJ terdengar jelas 132x/menit, keadaan ibu yang kadang-kadang merasa pusing merupakan penurunan kadar HB dalam darah yang jumlahnya 10,4 gr% ini bisa diatasi dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak zat besi seperti ikan, daging, tahu, tempe, telur dan sayur-sayuran yang berwarna hijau serta buah-buahan.

Hasil : ibu mengerti setelah dijelaskan

2.        Memberi HE tentang

a)      Gizi ibu hamil

Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung makanan yang banyak mengandung zat gizi selama kehamilannya

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melaksanakan apa yang dianjurkan

b)      Personal hygiene dalam kehamilan

Hygiene sangat penting terutama kebersihan seluruh tubuh untuk mencegah infeksi maka dianjurkan ibu untuk sering mengganti pakaian dalam apabila kotor atau basah.

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melaksanakan apa yang dianjurkan

c)      Menganjurkan ibu untuk menghitung gerakan janinnya

Perhitungan dilakukan sekali sehari dalam waktu yang sama dilakukanpada waktu berbaring dalam keadaan miring

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melaksanakan apa yang dianjurkan

d)     Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup

Sebaiknya ibu istirahat tidur malam 7-8 jam sehari dan 1-2 jam pada siang hari dak tidak melakukan aktifitas yang dapat ,membuat ibu kelelahan.

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melaksanakan apa yang dianjurkan

e)      Menjelaskan 9 tanda bahaya dalam kehamilan

                              (1).       Adanya nyeri kepala yang hebat dan menetap

                              (2).       Wajah dan tungkai bengkak

                              (3).       Gangguan dan perubahan pada penglihatan

                              (4).       Perdarahan jalan lahir yang sebelum waktunya

                              (5).       Pergerakana janin berkurang

                              (6).       Nyeri perut hebat sebelum waktunya.

                              (7).       Kejang

                              (8).       Demam

                              (9).       Hiperemesis

f)       Menjelaskan perawatan payudara untuk persiapan menyusui bayi segera setelah lahir.

Payudara yang bersih dan cukup ASI akan sangat membantu dlam pemberian ASI kepada bayi segera setelah lahir, ASI banyak mengandung zat-zat yang dibutuhkan untuk pertumuhan dan perkembangan bayi terutama ASI yang berwarna kekuningan (kolostrum) sangat bermanfaat bagi bayi sebagai antibody

Hasil : ibu mengerti

3.        Mendiskusikan dengan ibu tentang persiapan persalinan dan kelahiran

a).    Pemilihan tempat persalinan

b).    Penentuan penolong persalinan

c).    Persiapan biaya persalinan

d).   Persiapan keluarga yang akan ditinggalkan selama dipuskesmas dengan SURGA (Serahkan Urusan Rumah pada keluarGA)

e).    Persiapan terhadap komplikasi DOA ( Donor, Ongkos, Angkutan)

Hasil :   ibu berencana melahirkan dipuskesmas, ditolong oleh bidan, dan menggunakan fasilitas jamkesmas sebagai administrasi persalinan.

4.        Mendiskusikan dengan ibu tentang komplikasi dalam kehamilan

Keadaan yang dialami ibu adalah anemia ringan, komplikasi yang bisa terjadi adalah anemia sedang, partus prematurus, BBLR, syok, perdarahan pada saat persalinan dan dekompensasi.

Hasil : ibu mengerti setelah dijelaskan

5.        Memberi support pada ibu untuk persiapan persalinan

Ibu perlu menyadari bahwa wanita dikatakan sempurna apabila bisa melahirkan seorang putra/putri, jadi ibu harus berjiwa besar menghadapi persalinan nantinya dan banyak brdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa  agar senantiasa memberikan rahmat dan hidayahnya.

Hasil : ibu rajin berdoa dan melaksanakan kewajiban sebagai umat beragama.

6.        Penatalaksanaan pemberian vitamin

Hasil : vitamin telah diberikan

7.        Menganjurkan ibu untuk folow up 1 minggu kemudian atau kapan saja bila ada keluhan

Hasil : ibu mengerti

LANGKAH VII EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal, 15 april 2013

1.        Pertumbuhan dan perkembangan janin dalam kandungan sesuai umur kehamilan, TFU 3 jbpx, (30 cm) dan peningkatan berat badan pada trimester  ke III sampai pada umur kehamilan 42 minggu 6 hari yaitu 4,5 kg

2.        TTV

TD  : 120/80 mmHg

N    : 80x/menit

P     : 20x/menit

S     : 36,5ᵒ C

3.        Suntikan TT ibu lengkap yaitu 2x

TT₁ : 10 – 11 – 2013

TT₂ : 12 – 12 – 2013

4.        Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang

5.         

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

PADA NY “N” DENGAN GESTASI 42 MINGGU 6 HARI

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

TANGGAL 09 MEI  2014

Tanggal kunjungan : 09 Mei 2014                               jam : 10.⁰⁰ wita

Tanggal pengkajian     : 09 Mei 2014                          jam : 10.¹⁰ wita

IDENTITAS ISTRI/SUAMI:

Nama                                  : Ny “N”          /           Tn “H”

Umur                                  : 23 tahun        /           24 tahun

Nikah                                  : 1 kali             /           ± 2 tahun

Suku                                   : Makassar

Agama                                : Islam

Pendidikan                                     : SMA             /           SMA

Pekerjaan                            : IRT                /           pengusaha

Alamat                                : jl. Tengku Umar II

DATA SUBJEKTIF (S)

1.      Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 9 bulan lebih

2.      Pergerakan janinnya dirasakan semakin kuat

3.      Sudah mendapatkan imunisasi TT lengkap di RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

DATA OBJEKTIF (O)

1.      Penampilan ibu nampak sehat dan kesadaran komposmentis

2.      TTV

TD    : 120/80 mmHg

N       : 80x/menit

P       : 20x/menit

S       : 36,5ᵒ C

3.      Tidak ada oedema pada wajah

4.      Konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterus

5.      Palpasi abdomen

Leopold I     : 30 cm

Leopold II    : Pu-ka

Leopold III  : kepala

Leopold IV  : Divergen (BDP)

DJJ               : 132x/menit kuat dan teratur dikuadran kanan bawah

ASSASMENT (A)

G_I P₀ A₀, gestasi 42 minggu 6 hari, situs memanjang, pu – ka, presentase kepala, BDP (bergerak dalam panggul ) intra uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu inpartu kala I fase aktif

PLANNING (P)

1.      Menjelaskan pada ibu tentang kondisi kehamilannya, yaitu letak jainin baik,

kepala terletak dibagian bawah, keadaan janin baik, DJJ terdengar jelas 132x/menit, keadaan ibu yang kadang-kadang merasa pusing merupakan penurunan kadar HB dalam darah yang jumlahnya 10,4 gr% ini bisa diatasi dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak zat besi seperti ikan, daging, tahu, tempe, telur dan sayur-sayuran yang berwarna hijau serta buah-buahan.

Hasil : ibu mengerti setelah dijelaskan

2.      Memberi HE tentang

a)      Gizi ibu hamil

Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung makanan yang banyak mengandung zat gizi selama kehamilannya

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melaksanakan apa yang dianjurkan

b)      Personal hygiene dalam kehamilan

Hygiene sangat penting terutama kebersihan seluruh tubuh untuk mencegah infeksi maka dianjurkan ibu untuk sering mengganti pakaian dalam apabila kotor atau basah.

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melaksanakan apa yang dianjurkan

c)      Menganjurkan ibu untuk menghitung gerakan janinnya

Perhitungan dilakukan sekali sehari dalam waktu yang sama dilakukanpada waktu berbaring dalam keadaan miring

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melaksanakan apa yang dianjurkan

d)     Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup

Sebaiknya ibu istirahat tidur malam 7-8 jam sehari dan 1-2 jam pada siang hari dak tidak melakukan aktifitas yang dapat ,membuat ibu kelelahan.

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melaksanakan apa yang dianjurkan

e)      Menjelaskan 9 tanda bahaya dalam kehamilan

                              (1).       Adanya nyeri kepala yang hebat dan menetap

                              (2).       Wajah dan tungkai bengkak

                              (3).       Gangguan dan perubahan pada penglihatan

                              (4).       Perdarahan jalan lahir yang sebelum waktunya

                              (5).       Pergerakana janin berkurang

                              (6).       Nyeri perut hebat sebelum waktunya.

                              (7).       Kejang

                              (8).       Demam

                              (9).       Hiperemesis

f)       Menjelaskan perawatan payudara untuk persiapan menyusui bayi segera setelah lahir.

Payudara yang bersih dan cukup ASI akan sangat membantu dlam pemberian ASI kepada bayi segera setelah lahir, ASI banyak mengandung zat-zat yang dibutuhkan untuk pertumuhan dan perkembangan bayi terutama ASI yang berwarna kekuningan (kolostrum) sangat bermanfaat bagi bayi sebagai antibody

Hasil : ibu mengerti

3.      Mendiskusikan dengan ibu tentang persiapan persalinan dan kelahiran

a)      Pemilihan tempat persalinan

b)      Penentuan penolong persalinan

c)      Persiapan biaya persalinan

d)     Persiapan keluarga yang akan ditinggalkan selama dipuskesmas dengan SURGA (Serahkan Urusan Rumah pada keluarGA)

e)      Persiapan terhadap komplikasi DOA ( Donor, Ongkos, Angkutan)

Hasil :   ibu berencana melahirkan dipuskesmas, ditolong oleh bidan, dan menggunakan fasilitas jamkesmas sebagai administrasi persalinan.

4.      Mendiskusikan dengan ibu tentang komplikasi dalam kehamilan

Keadaan yang dialami ibu adalah anemia ringan, komplikasi yang bisa terjadi adalah anemia sedang, partus prematurus, BBLR, syok, perdarahan pada saat persalinan dan dekompensasi.

Hasil : ibu mengerti setelah dijelaskan

5.      Memberi support pada ibu untuk persiapan persalinan

Ibu perlu menyadari bahwa wanita dikatakan sempurna apabila bisa melahirkan seorang putra/putri, jadi ibu harus berjiwa besar menghadapi persalinan nantinya dan banyak brdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa  agar senantiasa memberikan rahmat dan hidayahnya.

Hasil : ibu rajin berdoa dan melaksanakan kewajiban sebagai umat beragama.

6.      Penatalaksanaan pemberian vitamin

Hasil : vitamin telah diberikan

7.      Menganjurkan ibu untuk folow up 1 minggu kemudian atau kapan saja bila ada keluhan

Hasil : ibu mengerti

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

PADA NY “N” INPARTU KALA I FASE AKTIF DENGAN PBK

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

TANGGAL 18 MEI  2014

No. Register                : 498920

Tanggal kunjungan : 18 Mei  2014                              jam : 05.⁰⁰ wita

Tanggal partus             : 18 Mei  2014                         jam : 13.30 wita

Tanggal pengkajian     : 18 Mei  2014                         jam : 05.¹⁰ wita

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama                                  : Ny “N”          /           Tn “H”

Umur                                  : 23 tahun        /           24 tahun

Nikah                                  : 1 kali             /           ± 2 tahun

Suku                                   : Makassar

Agama                                : Islam

Pendidikan                                     : SMA             /           SMA

Pekerjaan                            : IRT                /           Pengusaha

Alamat                                : jl. Tengku Umar II

DATA SUBJEKTIF (S)

1.    Ibu mengatakan hamil pertama dan tidak pernah keguguran

2.    Ibu mengatakan kehamilannya cukup bulan

3.    Ibu mengatakan hari pertama dari haid terakhirnya yaitu tanggal 03 Agustus 2013

4.    Ibu mengeluh nyeri perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan darah tanggal 17 Mei 2014

5.    Ibu mengatakan ingin buang air besar

6.    Ibu merasa cemas dengan keadaanya.

DATA OBJEKTIF (O)

1.    Ekspresi wajah ibu tampak meringis bila ada his

2.    G_IP₀A₀

3.    Keadaan umum ibu baik

4.    HTP tanggal 10 Mei  2014

5.    TTV

TD    : 120/80 mmHg

N       : 80x/menit

P       : 20x/menit

S       : 36,5ᵒ C

6.    Konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterus

7.    Pemeriksaan secara leopold

Leopold I          : 30 cm

Leopold II         : Pu-ka

Leopold III       : kepala

Leopold IV       : Divergen (BDP)

8.    Pemeriksaan DJJ dengan frekuensi 132x/menit

9.    Kontraksi uterus baik dan teratur 4 x 10 menit durasi 40-45 detik

10.    Pemeriksaan dalam (VT) jam :

-       Keadaan vulva dan vagina   : tidak ada kelainan

-       Porsio                                    : lunak dan tipis

-       Pembukaan                           : 7 cm

-       Ketuban                                : utuh

-       Presentase                             : kepala, UUK dibawah sympisis

-       Penurunan                             : H.II

-       Molase                                  : (-)

-       Penumbungan                       : (-)

-       Kesan panggul                      : normal

-       Pelepasan                              : lendir dan darah

ASSASMENT (A)

Inpartu kala 1 fase aktif

PLANNING (P)

Tanggal 18 Mei 2014

1.      Mengkaji tingkat kecemasan ibu

Hasil :    ibu merasa cemas jika persalinannya nanti tidak berlangsung normal

2.      Menjelaskan penyebab nyeri pada ibu

Hasil :    ibu mengerti dan berusaha bersabar

3.      Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih

Hasil :    ibu baru saja BAK ± 100 cc

4.      Menganjurkan ibu untuk memilih posisi senyaman mungkin

Hasil :    ibu miring kekiri

5.      Menganjurkan teknik relaksasi pada ibu bila ada his

Hasil :    ibu bernafas lewat hidung dan menghembuskan kuat – kuat lewat mulut

6.      Memberi intake makanan dan minuman saat his tidak ada

Hasil :    ibu minum air putih sebanyak 50 cc

7.      Mengobservasi his tiap 30 menit selama 10 menit

Hasil :    4x10 menit durasi 45-50 detik

8.      Mengobservasi DJJ tiap 30 menit selama 1 menit :

Hasil :    140x/menit

9.      Mengobservasi TTV tiap 4 jam

Hasil :    TD    : 120/80 mmHg

              N       : 80xmenit

              P       : 20xmenit

              S       : 36,5ᵒ C

10.  Memberi support mental dan spiritual pada ibu

11.  Mengajarkan cara meneran yang baik dan benar

12.  Menyiapkan alat partus, larutan clorin 0,5 %, air DTT, tempat plasenta dan tempat sampah serta pakaian ibu dan bayi

13.  Mendokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf

PENDOKUMENTASIAN   ASUHAN   KEBIDANAN   KOMPREHENSIF

PADA NY “N” KALA II PERSALINAN DENGAN PBK

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

TANGGAL 18 MEI 2014

DATA SUBJEKTIF (S)

1.      Ibu merasakan sakit yang semakin kuat

2.      Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran

3.      Ibu merasa adanya tekanan anus dan rasa ingin BAB

DATA OBJEKTIF (O)

1.      Perineum menonjol

2.      Vulva dan anus membuka

3.      VT tangal 18 Mei 2014  jam 13.00 wita

-       Keadaan vulva dan vagina   : tidak ada kelainan

-       Porsio                                    : melesap

-       Pembukaan                           : 10 cm

-       Ketuban                                : utuh

-       Presentase                             : kepala, UUK dibawah sympisis

-       Penurunan                             : H._IV

-       Molase                                  : (-)

-       Penumbungan                       : (-)

-       Kesan panggul                      : normal

-       Pelepasan                              : lendir dan darah dan air ketuban

4.      Kontraksi uterus 5x10 menit

ASSASMENT (A)

Persalinan kala II, keadaan ibu dan bayi baik

PLANNING (P)

1.      Mengamati tanda dan gejala kala II

Hasil : tanda dan gejala kala II telah terlihat

2.      Menyiapkan diri dan peralatan

Hasil :

-       Bak partus berisi 1 pasang handskoen, 2 klem, ½ koher, kasa steril, gunting tali pusat, pengikat tali pusat, spoit 3 cc, ampul + oksitosin

-       Alat hecting berisi naalfuder, gunting, kasa steril, jarum dan benang

-       Ember untuk pakaian kotor

-       Nierbeken

-       Dee lee

-       Ember berisi larutan clorin

-       Pakaian ibu dan bayinya

3.      Memakai celemek

Hasil : celemek telah terpasang

4.      Memastikan lengan atau tangan tidak memakai perhiasan kemudian mencuci tangan

Hasil : tangan telah dicuci

5.      Memakai sarung tangan

Hasil : sarung tangan telah terpasang

6.      Mengisi spoit dengan oksitosin 10 UI

Hasil : spoit telah terisi dengan oksitosin 10 UI

7.      Membersihkan vulva sampai perineum dengan kapas savlon

Hasil : vulva dan perineum telah dibersihkan

8.      Melakukan VT

Hasil :

-       Keadaan vulva dan vagina      : tidak ada kelainan

-       Porsio                                      : melesap

-       Pembukaan                              : 10 cm

-       Ketuban                                   : utuh

-       Presentase                                : kepala, UUK dibawah sympisis

-       Penurunan                               : H_.IV

-       Molase                                     : (-)

-       Penumbungan                          : (-)

-       Kesan panggul                         : normal

-       Pelepasan                                 : lendir dan darah dan air ketuban

9.      Mendekontaminasi sarung tangan dalam larutan clorin 0,5% selama 10 menit

Hasil : sarung tangan telah terendam

10.  Mendengar DJJ

Hasil : DJJ terdengar dengan frekuensi 136x/menit

11.  Memberi tahu ibu bahwa pembukaan telah lengkap

Hasil : ibu mengerti dan siap menghadapi persalinannya

12.  Minta bantuan ibu dan keluarga untuk meneran

Hasil : ibu mengerti dn mau melaksanakannya

13.  Melakukan pimpinan meneran

Hasil : ibu telah merasa ingin meneran dan mau melaksanakannya

14.  Memberi posisi yang nyaman kepada ibu untuk meneran

Hasil : ibu telah merasa nyaman untuk meneran

15.  Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu jika kepala janin membuka vulva ± 5-6 cm

Hasil : handuk telah dilektakkan diatas perut ibu

16.  Melipat 1/3 bagian dan meletakkan dibawah bokong ibu

Hasil : duk sudah terlipat

17.  Membuka tutup partus

Hasil : partus set telah terbuka

18.  Memakai handskoen steril kepada kedua tangan

Hasil : handskoen telah terpasang

19.  Melakukan sokongan apabila kepala sudah terlihat 2-3  cm didepan vulva

Hasil : kepala janin sudah terlihat didepan vulva

20.  Mengusap hidung dan mata dengan kasa steril kemudian memeriksa adanya tlilitan tali pusat

Hasil : wajah bayi telah dibersihkan dan tida ada lilitan tali pusat

21.  Menunggu kepala bay selesi melakukan putaran paksi luar

Hasil : kepala janin telah melakukan putaran paksi luar

22.  Setelah kepala janin menghadap paha ibu, tarik kepala janin secara bivarietal, tarik kepala janin secara perlahan – lahan ke arah bawah untuk melahirkan bahu anterior, dan tarik secara perlahan-lahan ke atas sampai bahu posterior lahir

Hasil : bahu anterior dan posterior telah lahir

23.  Melahirkan siku dan tangan bayi dengan menyangga

Hasil : siku dan tangan bayi telah lahir

24.  melahirkan badan dan lengan bayi dengan sangga susur

Hasil : badan bayi telah lahir

25.  meletakkan bayi dengan di atas perut ibu kemudian menilai bayi menit pertama

Hasil : bayi telah dinilai untuk menit pertama kelahirannya

26.  mengeringkan dan membungkus bayi

Hasil : bayi telah dibungkus dengan kain hangat dan bersih.

PENDOKUMENTASIAN  ASUHAN  KEBIDANAN  KOMPREHENSIF

PADA NY “N” KALA III PERSALINAN DENGAN PBK

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

TANGGAL 18 MEI 2014

DATA SUBJEKTIF (S)

1.      Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2.      Ada nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF (O)

1.      Bayi lahir spontan dengan :

JK     : laki-laki

BB    : 2200 gr

PB    : 45 cm

LK    : 30 cm

LD    : 30 cm

LP     : 30 cm

^A /_S     : ⁸/₁₀

2.      Kontraksi uterus baik

3.      TFU setinggi pusat

4.      Perdarahan ± 100 cc

ASSASMENT (A)

Persalinan kala III

PLANNING (P)

27.  Memeriksa dan meraba fundus untuk memastikan kehamilan ganda/tunggal

Hasil : fundus uteri telah diperiksa dan kehamilan tunggal

28.  Memberi tahu ibu bahwa ia akan disuntik

Hasil : ibu telah diberi tahu dan siap untuk disuntik

29.  Menyuntikkan 10 UI pada 1/3 bagian paha luar

Hasil : oksitosin telah disuntikkan

30.  Menjepit tali pusat dengan klem ± 3 cm dari umbilikus dan klem kedua 2 cm dari klem pertama

Hasil : tali pusat telah terjepit dengan kedua klem

31.  Momotong tali pusat di antara kedua klem tersebut, ikat tali pusat, lepaskan klem dan rendam klem dalam larutan clorin 0,5%

Hasil : tali pusat telah dipotong dan diikat dengan benang

32.  Menengkurapkan bayi didada ibu, lakukan IMD

Hasil : bayi telah di IMD

33.  Menutup ibu dan bayi dengan kain hangat dan bersih

Hasil : bayi telah tertutup dengan kain hangat

34.  Memindahkan klem dari tali pusat ± 5-10 cm dari vulva

Hasil : klem telah dipindahkan

35.  Meletakkan lengan kiri di atas symfisis pubis, sementara tangan kanan memegang tali pusat

Hasil : tangan kiri telah berada di atas symfisi pubis

36.  Meregangkan tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan kiri menekan uterus secara dorsocranial

Hasil : tali pusat telah diregangkan

37.  Minta ibu untuk meneran sedikit, sementara sementara tangan kanan menarik tali pusat kearah bawah, kemudian kemudian ke atas sesuai dengan kurva jalan lahir, sehingga plasenta tampak divulva

Hasil : plasenta telah tampak divulva

38.  Saat plasenta telah nampak divulva jemput plasenta dan putar searah jarum jam

Hasil : plasenta elah lahir

39.  Segera setelah plasenta lahir masase fundus uteri hingga kontraksi uterus baik

Hasil : fundus telah dimasase dan uterus berkontraksi dengan baik

40.  Memeriksa kelengkapan plasenta, selaput kotiledon dengan tangan kanan

Hasil : plasenta, kotiledon telah lahir lengkap

41.  Memeriksa laserasi dan lakukan penjahitan bila menyebabkan perdarahan

Hasil : tidak terdapat robekan pada jalan lahir

PENDOKUMENTASIAN  ASUHAN  KEBIDANAN  KOMPREHENSIF

PADA NY “N” KALA IV PERSALINAN DENGAN PBK

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

TANGGAL 18 MEI 2014

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan lelah setelah persalinan

DATA OBJEKTIF (O)

1.      Plasenta lahir lengkap beserta kotiledonnya

2.      TFU 2 jari bawah pusat

3.      Kontraksi uterus baik

4.      Perdarahan uterus baik

5.      TTV

TD    : 120/80 mmHg

N      : 80x/menit

P       : 20x/menit

S       : 36,5ᵒ C

ASSASMENT (A)

Persalinan kala IV

PLANNING (P)

42.  Memastikan uterus berkontarksi dengan baik

Hasil : uterus berkontraksi dengan baik, bulat dan bundar

43.  Membiarkan bayi melakukan kontak kulit dengan ibunya selama 1 jam

Hasil : bayi telah ditengkurapkan didada ibu dan melakukan IMD

44.  Lakukan penimbangan, tetas mata, dan vit K 0,2 mg (IM)

Hasil : bayi telah ditimbang dengan BB 2200 gr

45.  Menyuntikkan hepatitis B

Hasil : hepatitis B telah disuntikkan

46.  Melanjutkan pemantauan kontraksi

Hasil : kontraksi uterus baik

47.  Menganjurkan ibu dan keluarga untuk masase uterus

Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakannya

48.  Mengevaluasi jumlah kehilangan darah

Hasil : jumlah darah ± 100 cc

49.  Memeriksa nadi ibu dan kandung kemih

Hasil : N : 80x/menit dan kandung kemih kosong

50.  Memeriksa kembali bayi dan suhu tubuh bayi

Hasil : suhu tubuh bayi dalam batas normal

51.  Menempatkan peralatan dalam larutan clorin 0,5%

Hasil : peralatan sudah terendam dalam larutan klorin 0,5%

52.  Membuang bahan yang yang terkontaminasi

Hasil : bahan yang terkontaminasi telah dibersihkan

53.  Membersihkan badan ibu dengan air DTT

Hasil : ibu telah dibersihkan

54.  Memastikan ibu merasa nyaman

Hasil : ibu mengatakan telah merasa nyaman dan tenang

55.  Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5%

Hasil : handscoen telah terendam

56.  Merendam handscoen dalam larutan clorin 0,5%

Hasil : handscoen telah terendam

57.  Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir

Hasil : kedua tangan telah bersih

58.  Melengkapi partograf

Hasil : partograf telah diisi dan dilengkapi.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

PADA  BAYI “N”  DENGAN   BCB / SMK / PBK / SPT

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

TANGGAL 18 MEI 2014

IDENTITAS BAYI

Nama                                  : bayi “N”

Tempat tanggal lahir           : RSUD Labuang Baji, 18 Mei 2014

Anak ke                              : I (pertama)

Jenis kelamin                      : Perempuan

IDENTITAS ORANG TUA

Nama                      : Ny “N”          /           Tn “H”

Umur                      : 23 tahun        /           24 tahun

Nikah                      : 1 kali             /           ± 2 tahun

Suku                       : Makassar

Agama                    : Islam

Pendidikan                         : SMA             /           SMA

Pekerjaan                : IRT                /           Pengusaha

Alamat                    : jl. Tengku Umar II

DATA SUBJEKTIF (S)

1.      Ibu dengan HPHT tanggal 03 Agustus 2013

2.      Ini adalah anak ibu yang pertama

3.      Ibu melahirkan seorang bayi laki-laki tanggal 18 Mei 2014

4.      Bayinya memiliki kemampuan menghisap akan tetapi ASI masih kurang

5.      Ibu senang dengan kelahiran bayinya

DATA OBJEKTIF (O)

1.      Bayi lahir tanggal 18 Mei 2014

2.      Masa gestasi 42 minggu 6 hari

3.      Bayi lahir segera menangis dengan apgar score ⁸/₁₀

JK     : laki-laki

BB    : 2200 gr

PB     : 47 cm

LK    : 30 cm

LD    : 30 cm

LP     : 30 cm

4.      TTV

Denyut jantung      : 136x/menit

Suhu                      : 36,5ᵒ C

Pernafasan             : 48x/menit

5.      Kulit bayi kemerahan

6.      Tali pusat belum pupus

7.      Bayi tidak rewel dan tampak tenang

8.      Bayi tidak mengalami gangguan suhu badan

ASSASMENT (A)

Bayi lahir cukup bulan/sesuai masa kehamilan/lahir spontan/presentase belakang kepala

PLANNING (P)

1.      Mempertahankan suhu badan bayi agar tetap  kering dan hangat

Hasil : bayi terbungks dengan rapat

2.      Melakukan perawatan tali pusat

Hasil : tali pusat nampak terbungkus engan kain kasa

3.      Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan

4.      Menganjurkan ibu tentang pemberian ASI eksklusif

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melaksanakan

5.      Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melaksanakannya

6.      Menganjurkan pada ibu tentang pentingnya menjaga kebersihan bayinya seperti mengganti popoknya setiap BAK/BAB

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melaksanakannya

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

PADA   NY “N”  POST   PARTUM   HARI   KE – I

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

TANGGAL 18 MEI 2014

DATA SUBJEKTIF (S)

1.      Ibu mengatakan ini adalah persalinan yang pertama

2.      Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

3.      Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir

DATA OBJEKTIF (O)

1.      Ekspresi wajah ibu tampak meringis saat bergerak

2.      Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis

3.      TTV

TD    : 120/80 mmHg

N      : 80x/menit

P       : 20x/menit

S       : 36,5ᵒ C

4.      TFU 2 jari bawah pusat

5.      Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

6.      Tampak pengeluaran lokia rubra

7.      Tampak perineum utuh dan masih basah

ASSASMENT (A)

P_IA₀, post partum hari pertama, bayi lahir normal, potensial terjadi infeksi

PLANNING (P)

1.      Mengobservasi keadaan umum, dan tanda – tanda vital ibu

Hasil :  keadaan umum ibu baik

         TD    : 120/80 mmHg

         N       : 80x/menit

         P       : 20x/menit

         S       : 36,5ᵒ C

2.      Mengobservasi pengeluaran lokia

Hasil : lokia rubra

3.      Mengobservasi TFU, dan kontraksi uterus

Hasil : 1 jari dibawah pusat dan kontraksi uterus baik, bulat dan bundar

4.      Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu disebabkan karena his pengiring (royan) terutama terasa oleh multipara, karena rahim berkontraksi dan bereklaksasi yang menimbulkan perasaan nyeri.

Hasil : ibu mengerti setelah dijelaskan

5.      Menganjurkan ibu untuk melakukan vulva hygiene dengan cara membersihkan bagian dalam dan luar vagina sampai perineum

Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakannya

6.      Menganjurkan ibu untuk mobilisasi diri agar dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.

Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakannya

7.      Menganjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin

Hasil : ibu bersedia melaksanakannya

8.      Memberikan onseling tentang KB ( keluarga Berencana) adalah upaya untuk meningkatkan kepedulian dan peran serta masyarakat melalui pendewasaan usia perkawinan, pengaturan kelahiran, pembinaan ketahanan keluarga kecil bahagia dan sejahtera.

Hasil : ibu mengerti dan bersedia berKB

9.      Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi khususnya kacang – kacangan dan sayuran hijau

Hasil : ibu bersedia mengkonsumsi makanan bergizi

10.  Memberikan penatalaksanaan pemberian obat

Hasil : obat telah diberikan yaitu

            Asam mefenamat 500 mg       3x1

            Cefodroksil 500 mg                2x1

            Sf                                             1x1

            Vitamin A                               1 kapsul selama masa nifas

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

PADA   NY “N”   POST   PARTUM   HARI   KE II

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

TANGGAL 19 MEI 2014

DATA SUBJEKTIF (S)

1.      Ibu mengatakan ini adalah persalinan yang pertama

2.      Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

3.      Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir

DATA OBJEKTIF (O)

1.      Ekspresi wajah ibu tampak meringis saat bergerak

2.      Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis

3.      TTV

TD    : 120/80 mmHg

N      : 80x/menit

P       : 20x/menit

S       : 36,5ᵒ C

4.      Pengeluaran ASI sudah mulai banyak

5.      TFU 2 jari bawah pusat

6.      Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

7.      Tampak pengeluaran lokia rubra sudah berkurang

ASSASMENT (A)

P_IA₀, post partum hari kedua, bayi lahir normal, potensial terjadi infeksi

PLANNING (P)

1.      Mengobservasi keadaan umum, dan tanda – tanda vital ibu

Hasil :  keadaan umum ibu baik

         TD    : 120/80 mmHg

         N       : 80x/menit

         P       : 20x/menit

         S       : 36,5ᵒ C

2.      Mengobservasi pengeluaran lokia, TFU, dan kontraksi uterus

Hasil :  lokia rubra, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus teraba bulat dan bundar

3.      Menganjurkan ibu menyusui bayinya

Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakannya

4.      Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut 2x sehari

Hasil : ibu bersedia melaksanakannya

5.      Menganjurkan ibu menjaga kebersihan diri dan melakukan perawatan payudara

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melaksanakannya

6.      Menganjurkan ibu untuk makan – makanan bergizi

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melaksanakannya

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

PADA   NY “N”   POST   PARTUM   HARI KE III

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

TANGGAL 20 MEI 2014

DATA SUBJEKTIF (S)

1.      Ibu mengatakan ini adalah persalinan yang pertama

2.      Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah sudah mulai berkurang

3.      Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir yang dirasakan sudah mulai berkurang

DATA OBJEKTIF (O)

1.      Ekspresi wajah ibu tampak meringis saat bergerak

2.      Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis

3.      TTV

TD    : 120/80 mmHg

N      : 80x/menit

P       : 20x/menit

S       : 36,5ᵒ C

4.      Pengeluaran ASI sudah banyak

5.      TFU 4 jari bawah pusat

6.      Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

7.      Tampak pengeluaran lokia rubra sudah berkurang

ASSASMENT (A)

P_IA₀, post partum hari kedua, bayi lahir normal, potensial terjadi infeksi.

PLANNING (P)

1.      Mengobservasi keadaan umum, dan tanda – tanda vital ibu

Hasil :  keadaan umum ibu baik

         TD    : 120/80 mmHg

         N       : 80x/menit

         P       : 20x/menit

         S       : 36,5ᵒ C

2.      Mengobservasi pengeluaran lokia, TFU, dan kontraksi uterus

Hasil :  lokia rubra, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus teraba bulat dan bundar

3.      Menganjurkan ibu menyusui bayinya

Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakannya

4.      Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut 2x sehari

Hasil : ibu bersedia melaksanakannya

5.      Memberikan ibu konseling tetang KB

Hasil : ibu mengerti dan akan memikirkannya dulu

  

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF

PADA NY “N” AKSEPTOR SUNTIKAN DEPO PROGESTIN

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

TANGGAL 25 MEI 2014

Tanggal pengkajian     : 25 Mei 2014

DATA SUBJEKTIF (S)

1.      Ibu mengatakan ini adalah persalinan yang pertama

2.      Ibu mengatakan ingin menjadi akseptor KB

3.      Ibu mengatakan melahirkan tanggal 18 Mei 2014

4.      Ibu dan suami bersama – sama dalam mengambil keputusan

DATA OBJEKTIF (O)

1.      KU ibu baik

2.      BB : 46 kg

3.      TTV

TD    : 120/80 mmHg

N      : 80x/menit

P       : 22xmenit

S       : 36,5ᵒ C

ASSASMENT (A)

Akseptor KB suntikan Depo Progestin

PLANNING (P)

Tanggal, 25 Mei 2014

1.      Menjelaskan pada ibu tentang keuntungan dan kerugian depo progestin

a).    Keuntungan

-       Sangat efektif, kegagalan kurang 1 %

-       Pencegahan kehamilan jangka panjang

-       Tidak berpengaruh terhadap ASI, cocok untuk ibu menyusui

-       Tidak perlu menyimpan obat

-       Praktis dan aman

-       Dapat menurungkan kemungkinan anemia

b).    Kerugian

-       Gangguan pola haid

-       BB bertambah

-       Sakit kepala

c).    Pada sistem kardiovaskuler efeknya sangat efektif, mungkin ada kemungkinan dari kadar insuli dan penurunan HDL kolesterol sehingga dapat terjadi anterosclerosis yang meningkatkan dalam darah sehingga menyebabkan aliran dalam darah terganggu.

d).   Menimbukan rasa sakit akibat penyuntikan

e).    Keputihan

Hasil : ibu mengerti dengan semua penjelasan yang diberikan.

2.      Memberikan suntikan depo progestin 3 cc secara IM pada bokong ibu 1/3 SIAS ( Spina Iliaka Anterior Superior)

Hasil : obat telah disuntikkan

3.      Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang

Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakannya

4.      Beritahu ibu jadwal suntikan berikutnya yaitu pada tanggal 12 agustus 2013

Hasil : ibu bersedia datang kembali sesuai jadwal yang telah ditentukan

5.      Berikan kartu ibu dan sampaikan untuk follow up jika ada keluhan

Hasil : ibu bersedia untuk follow up jika ada keluhan

SiLahkan Invite BBM , InstagRam & FaceBook Kami.. ditunggu... :)