ASKEB KOMPREHENSIF "PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY “A” DENGAN KALA I PERSALINAN DI PKM BARA BARAYA MAKASSAR TANGGAL 12 MEI 2013"

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PADA NY “A” DENGAN KALA I PERSALINAN

DI  PKM BARA BARAYA MAKASSAR

TANGGAL  12 MEI  2013

No.Register                 : 287/13

Tanggal Kunjungan     : 12  Mei 2013,  Jam 07.00 Wita

Tanggal Pengkajian     : 12  Mei 2013,  Jam 07.05 Wita

Tanggal Partus : 12 Mei 2013,   Jam 11.55 Wita

Nama Pengkaji            : ERFINA

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama                      :  Ny “A”         /  Tn “D”

Umur                      :  21 tahun       / 25 tahun

Nikah / lamanya     :  1 kali / ± 3 tahun

Suku                       :  Toraja           / Selayar

Agama                    :  Islam            /  Islam

Pendidikan             :  SMA            /  DI

Pekerjaan                :  IRT               /  Wiraswasta

Alamat                    :  Jln. Abu Bakar Lambogo 3 Lrg 6/20

DATA SUBJEKTIF ( S )

1.    Ibu mengatakan nyeri perut tembus ke belakang dan bokong disertai pelepasan darah sejak tanggal 2 Maret 2012, jam 18.00 Wita

2.    Ibu mengatakan keluhan yang dirasakan hilang timbul.

3.    Ibu mengatakan mengelus – elus perut dan memijat punggungnya serta berjalan sebagai usaha untuk mengatasi keluhannya.

4.    Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama.

5.    Ibu mengatakan haid terakhirnya 18 Agustus 2012

6.    Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama pada perut sebelah kanan.

7.    Ibu mengatakan tidak pernah megalami nyeri perut hebat selama hamil.

DATA OBJEKTIF ( O)

1.    Keadaan umum ibu baik

2.    Kesadaran composmentis

3.    TTV

TD         : 120/70 mmHg

N            : 80x/menit

S            : 37,0 ºC

P            : 24x/menit

4.      Putting susu terbentuk

5.      Auskultasi        : DJJ (+), terdengar jelas, kuat dan teratur / reguler, terutama     

  pada kuadran kanan bawah ibu dengan frekuensi 132x/ menit.

6.      Tidak ada Oedema pada tungkai bawah

7.      Palpasi 

Leopold I         : TFU 3 jbpx (32 cm), UK : 38 minggu 1 hari

Leopold II        : PUKA

Leopold III      : kepala

Leopold IV      : BDP

8.      Pemeriksaan dalam ( VT )  tanggal 12 Mei 2013, jam  07.15 Wita.

Vulva dan vagina        : Tidak ada kelainan

Portio                           : Lunak dan tebal

Dilatasi serviks            : 4 cm

Ketuban                       : Positif

Presentase                    : Belakang kepala

Penurunan                   : H II

Penumbungan              : Tidak ada

Molase                         : Tidak ada

Kesan panggul             : Normal

Pelepasan                     : Lendir dan darah

ASSESMENT ( A )

Diagnosa : GI Po Ao, Gestasi 38 minggu 1 hari, situs memanjang, puka,presentase kepala, BDP, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan janin dan ibu baik dengan inpartu kala I fase aktif.

PLANNING ( P )

Tanggal 12 Mei 2013  Jam 07.05 Wita

1.      Menganjurkan ibu untuk BAK dan cuci kaki sebelum naik di tempat tidur.

Hasil : Ibu melakukannya

2.      Memberitahu ibu hasil pemantauan / pemeriksaan.

Hasil : Ibu menerti tentang penjelasan yang diberikan dan tidak cemas lagi.

3.      Menjelaskan penyebab nyeri.

Hasil : Ibu menerti tentang penjelasan yang diberikan

4.      Mengajarkan pada ibu tentang teknik relaksasi yaitu dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan keluarkan melalui mulut bila ada kontraksi.

Hasil : Ibu bersedia melakukan apa yang dianjurkan

5.      Menganjurkan ibu untuk berbaring miring ke salah satu sisi.

Hasil : Ibu berbaring miring kekiri dan kekanan

6.      Memberikan intake nutrisi dan cairan yang adekuat

Hasil : Ibu makan dan minum.

7.      Mengajarkan ibu cara meneran yang baik.

Hasil : Ibu meneran sekuat tenaga yaitu seperti mau BAB

8.      Mengobservasi His, DJJ, dan melakukan VT 12 Mei 2013 Jam 07.10 Wita

Hasil : His ( 5x10/i ) durasi (50 – 55”), DJJ : 140x/i

VT  pada jam 07.15 Wita

-  Vulva dan vagina       : Tidak Ada Kelainan

-  Portio                         : Lunak dan Tipis

-  Dilatasi serviks           : 4 cm

-  Penurunan                  : H II

-  Presentase                  : Belakang kepala

-  Ketuban                     : Utuh

-  Molase                        : Tidak ada

-  Penumbungan            : Tidak ada

-  Kesan panggul           : Normal

-  Pelepasan                   : Lendir dan darah

9.      Menyiapkan partus set sesuai standar APN.

Hasil : Partus set berisi : hanscoen, klem 2 buah, koher, kateter logam, gunting

 tali pusat, gunting episiotomi, kasa steril.

10.  Mendokumentasikan hasil pemantauan kala I pada partograf.

Hasil : Partograf telah dilengkapi