Terima kasih teLah Mampir di BLog ZuLfi Print... SeLamat BeLajar & SeLamat Membaca !!! SiLahkan TinggaLkan Komentar anda di KoLom Bagian Bawah... Syukran :) SaLama"ki Say :)
MANAJEMEN
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE
PADA
NY”R” DENGAN GESTASI 38
MINGGU 6
HARI
DI PKM PATTINGALLOANG MAKASSAR
TANGGAL
16 APRIL
2013
NO. REG :
398/12
Tanggal Kunjungan : 16 April 2013,
Pukul 10.15
Wita
Tanggal pengkajian : 16
April 2013, Pukul 10.20 Wita
LANGKAH
1 IDENTITAS DATA DASAR
A. Identitas
istri/suami
Nama :
Ny”H” / Tn”M”
Umur :
40 tahun / 43 tahun
Nikah/lamanya : 1X ± 15
bulan
Suku :
Makassar/ Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Barukan Utara Lr. 6
B. Riwayat
keluhan
Ibu
mengatakan sering buang air kecil.
C. Riwayat
kehamilan sekarang
1. GIV PIII AO
2. HPHT
tanggal 17-09-2012.
3. HTP
tanggal 24-06-2013
4. Ibu
mengatakan umur kehamilannya kurang lebih 9 bulan
5. Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat dan tidak
pernah mengalami keguguran.
6. Ibu mengatakan mulai merasakan pergerakan
janinnya sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarag
7. Ibu
mengatakan janinnya bergerak
kuat disebelah kanan perut ibu dan tidak ada nyeri perut hebat.
8. Ibu
mengatakan sering buang air kecil
9. Ibu
sudah mendapat imunisasi TT lengkap
10. Selama
hamil ibu rutin mengkonsumsi tablet Fe,vitamin, dan kkal.
D. Riwayat Kehamilan Yang Lalu
No
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Nifas
|
Neonatus
|
||||
Tahun
|
Umur
|
Jenis
|
Penolong
|
Keadaan
|
Meny-usui
|
Jenis
kelamin
|
Berat Badan
|
|
1.
|
1998
|
Aterm
|
Spontan
|
Bidan
|
Baik
|
Ya
|
L
|
2800 Gram
|
2.
|
2001
|
Aterm
|
Spontan
|
Bidan
|
Baik
|
Ya
|
P
|
3000 Gram
|
3.
|
2007
|
Aterm
|
Spontan
|
Bidan
|
Baik
|
Ya
|
L
|
2700 Gram
|
4.
|
2013
|
Kehamilan Sekarang
|
||||||
E. Riwayat
kesehatan/ Penyakit yang lalu
1. Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM,
dan lain-lain
2. Tidak ada riwayat opname.
3. Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan, alkohol,
dan rokok
4. Ibu tidak pernah operasi.
5. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular.
F. Riwayat
obstetri
1. Riwayat
haid
a. Manarche : 14 tahun
b. Siklus
haid : 20-28 hari
c. Lamanya : 3-6 hari
d. Dismenorhoe : Tidak ada nyeri
2. Riwayat
ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah
menderita penyakit yang berhubungan dengan alat reproduksiseperti tumor atau
kanker.
3. Riwayat
KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB PIL dan dilepas sejak 1 tahun lalu karena ingin punya anak
lagi.
G. Data
psikologi
1. Ibu
mersa senang dan bahagia dengan kehamilannya
2. Ibu
dan suami selalu berdoa untuk keselamatannya
3. Keluarga
sangat senang dengan kehamilannya
H. Data
sosial ekonomi
1. Ibu
selalu didampingi oleh suami dan keluarganya saat memeriksakan kehamilannya
2. Pengambilan
keputusan oleh suami setelah musyawarah dengan istri
3. Interaksi
ibu dan keluarga baik
4. Semua
biaya persalina ditanggung oleh suami
I. Riwayat
pemenuhan kebutuhan sekarang
1. Pola
nutrisi
Ibu makan 3X sehari dengan
sayur, nasi, lauk, dan kadang buah-buahan.
2. Pola
eliminasi
a. Ibu
buang air besar 1 kali sehari
b. Ibu
buang air kecil 4-7 kali sehari
3. Pola
istirahat
a. Ibu
tidur siang 1-2 jam ( jam 14.00-16.00)
b. Ibu
buang air kecil 6-8 jam (jam 22.00-05.00)
4. Personal
hyegene
a. Ibu
selalu mandi pada pagi dan sore hari, dengan menggunakan sabun
b. Ibu
selalu menyikat gigi, pagi dan sore hari serta sesudah makan
c. Ibu
mengatakan selalu menjaga kebersihan rambut, mencuci rambut degan shampo 3 kali
seminggu.
d. Ibu
selalu mengganti pakaian setiap kali selama hamil.
5. Rekreasi
Ibu belum pernah pergi
rekreasi selama hamil.
J. Pemeriksaan
fisik
a. Pemeriksaan
fisik umum
1. Keadaan
umum ibu baik
2. Kesadaran
komposmentis
3. Tinggi
badan : 157 cm
4. Berat
badan : 65 kg
5. LiLa : 27,5 cm
6. BB
sebelum Hamil : 55 kg
7. TTV
TD : 110/80 mmHg S : 36,5
N : 80 x/i P : 23x/i
b. Inspeksi,
Palpasi, dan Auskultasi
1. Kepala
dan rambut
Inspeksi : Kulit kepala bersih dan tidak
Berketombe
Palpasi : Tidak rotok
dan tidak ada nyeri
Tekan
2. Wajah
a. Inspeksi :
Wajah simestris kiri dan
kanan, tidak ada cloasma gravidarum
b. Palpasi : Tidak ada oedema, dan nyeri
tekan
3. Mata
a. Inspeksi : Simestris kiri dan kanan
b. Palpasi : Konjungtiva merah muda
4. Mulut
dan Gigi
Inspeksi :
Mulut tampak lembab, mulut dan gigi bersih,
tidak ada gigi yang tanggal, terdapat carier gigi 2 buah.
5. Telinga
a. Inspeksi : Simestri kiri dan kanan,
tidak ada
secret
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
6. Leher
Palpasi :
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar
tyiroid dan vena jugularis.
7. Payudara
a. Inspeksi :
Payudara simestris kiri dan
kanan, putting susu terbentuk dan menonjol keluar serta hiperpigmentasi areola
mammae
b. Palpasi :
Tidak ada massa dan nyeri
tekan, terdapat colostrum bila putting susu dipencet
8. Abdomen
a. Inspeksi :
Pembesaran perut sesuai umur
kehamilan, tonus otot tampak kendor, tidak ada bekas operasi, tampak linea
nigra, dan striae albican
b. Palpasi :
1) Leofold
I : TFU 3 jrbpx ( 33 cm)
2) Leofold
II : Pu-Ki
3) Leofold
III : Kepala
4) Leofold
IV : BDP
c. Auskultasi
:DJJ :
130 x/ i
9. Genetalia
Inspeksi :
Vagina
tampak bersih dan tidak ada keputihan
10. Tungkai
bawah
Inspeksi : Simestris kiri dan kanan,
tidak ada varices
Palpasi : Tidak ada oedema
Perkusi : Refleks patella (+) kiri
dan kanan
11. Pemeriksaan
Laboratorium.
1. Darah
: Hb :
12 gr %
2. Urine : Albumin : (-)
Reduksi :
(-)
LANGKAH
II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GIV PIII A0, Gestasi 38 minggu 6
hari, letak memanjang, Pu-Ki, presentase kepala, BAP, intra uterine, tunggal,
hidup, keadaan ibu dan janin baik.
1. GII
PI AO
DS : ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat dan tidak
pernah keguguran.
DO :
a. Tonus
otot perut tampak kendor.
b. Tampak
linea nigra dan striae albican
Analisa
dan interpretasi data
a. Pada kehamilan keempat, tonus otot tampak kendor
karena sudah mengalami peregangan sebelumnya. Pada multigravida terdapat
garis-garis memanjang dan warna biru di sebut striae livide, tetapi setelah
partus striae berubah warnah menjadi putih yang disebut striae albicans. Pada
seorang wanita multigravida sering tampak striae livide bersama dengan striae
albicans.
( Ilmu Kebidanan Sarwono Hal : 98 )
b. Striae
albicans adalah
garis putih pada abdomen karena terjadinya peregangan pembuluh darah perifer
pada dinding perut, sehingga timbul.
( Asuhan Ibu Hamil Yuni
Kusmiati Hal : 60 )
2. Gestasi 38 Minggu 6Hari
DS :
a. Ibu mengatakan
umur kehamilannya ± 9
bulan
b. HPHT tanggal 18-07-2012
DO :
a. Pembesaran
perut sesuai umur kehamilan
b. Palpasi
leopold I : TFU : 3 jrbpx ( 33 cm )
c. Tanggal pengkajian 16, april 2013
d. HTP : 25, april 2013
e. Usia kehamilan 38 minggu 6 hari.
Analisa
Dan Interpretasi Data
a. Dari
HPHT tanggal 18-07-2012 sampai dengan tanggal pengkajian
tanggal 16-04-2013, maka kehamilan 38 minggu 6 hari.
( Asuhan Kebidanan Yuni
Kusmirawati)
b. Pembesaran
perut sesuai umur kehamilan 38
minggu 6
hari, dengan TFU 3 jrbpx (33 cm)
( Asuhan Kebidanan Yuni
Kusmirawati )
c. Pembesaran uterus disebabkan oleh hypertrophy otot
polos uterus, disamping itu serabut yang ada menjadi hygroskopik akibat
peningkatan kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin.
(Sastrawinata, Obstetri Fisiologi, INPAD, Hal:140)
3. Situs Memanjang
DS :
Ibu
mengatakan pergerakan janinnya kuat dan sering, terutama disebelah kanan perut
ibu.
DO :
a. Palpasi
leopold II : Pu-Ki
b. Auskultasi
DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur disebelah kiri bawah perut ibu dengan
frekuensi 125 x/menit.
Analisa
Dan Interpretasi Data
a. Pada
palpasi leopold II yaitu untuk menentukan punggung janin dimana teraba tahanan yang keras, datar seperti papan pada sisi kiri perut
ibu sementara disisi kanan teraba bagian kecil janin yaitu tangan dan tungkai.
(widjanarko, bambang : 2009 hal : 20)
b. Auskultasi
DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 125 x/menit pada kuadran kiri
bawah perut ibu.
(Keperawatan Maternitas
Deswita K Hal : 22)
4. Punggung kiri (PU-KI)
DS : ibu mengatakan pergerakan janinnya sebelah kanan perut
ibu.
DO :
palpasi leopold III teraba keras dan melenting
diatas simfisis, lebar dan lunak pada fundus.
Analisa Dan Interpretasi Data
a. Pada
palpasi leopold III, teraba keras, bundar, dan melenting menandakan presentase
kepala, teraba lebar, dan lunak pada bagian fundus.
( Widjanarko, Bambang (2009)
hal : 21 )
b. Pada
palpasi leopold IV menentukan bagian terendah janin, apakah kepala sudah masuk
dalam panggul atau belum.
( Keperawatan Maternitas,Firdausi,
Nadya 2009 Hal: 22)
5. Presentase kepala
DS : -
DO : Palpasi
:
a. Leopold I :
3 jrbpx (33 cm)
b. Leopold II :
PU-KI
c. Leopold III :
Kepala
d. Leopold IV :
BDP (Divergen)
Analisa Dan Interpretasi Data
a. Pada palpasi Leopold III pada daerah symfisis teraba
bagian bulat keras dan mudah digerakkan dan melenting, ini menandakan bahwa
janin dalam keadaan letak memanjang dengan bagian terendah adalah kepala.
(Praktek Klinik Kebidanan Hal; 4-5)
6. Bergerak Dalam Panggul (BAP)
DS : ibu mengataan sering buang air kecil
DO : leopold IV : kedua ujung jari
dari kedua tangan tidak bertemu BDP (komporgen)
Analisa
Dan Interpretasi Data
a. Ibu
sering BAK karena adanya penekanan pada vesika urinaria oleh bagian terendah
janin.
( Asuhan Ibu Hamil Yuni
Kusmiyati hal : 124)
b. Pada
palpasi leopold IV kedua ujung jari tidak bertemu (divergen) dimana bagian-bagian terendah janin sudah masuk PDP.
(Keperawatan Maternitas
Deswani K hal : 22)
7. Intra
Uterina
DS :
Ibu
merasakan pergerakan janinnya kuat dan tidak ada nyeri perut hebat.
DO :
a. Tidak
ada nyeri tekan saat dipalpasi
b. Bagian-bagian
janin teraba ketika dipalpasi
Leopold I :
TFU 3 Jrbpx (33
cm)
Leopold II : Pu-Ki
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP ( divergen )
Analisa Dan Interpretasi Data
a. Nyeri
perut saat janin bergerat disebkan karena tarikan pada dinding peritonium dan
juga oleh penekanan janin pada organ dalam rongga perut
b. Pada
kehamilan intra uterina akibat pengaruh hormon estrogen yang dihasilkan oleh
corvus luteum dan tropoblas, uterus menjadi lunak dan besar
c. Dari
amenorhea sampai sekarang ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat yang
merupakan tanda kehamilan intra uterina.
(Manuaba : Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB Hal: 232-233)
8. Hidup
DS : Ibu mengatakan mulai merasakan
pergerakan janinnya
sejak umur kehamilan 5 bulan sampai sekarag
DO : DJJ terdengar jelas dan teratur pada
kuadran kiri perut ibu
dengan prekuensi 130 x/ menit.
Analisis
Dan Interpretasi Data
a. Salah
satu tanda pasti janin hidup adalah pergerakan janin dirasakan sejak kehamilan
16-18 minggu sampai bayi lahir.
( Ilmu Kebidanan Hal :129 )
b. Auskultasi
DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut ibu dimana bunyi jantung
120-160 x/menit. Hal ini menandakan janin dalam keadaan baik dan sehat ( hidup
)
( Sinobsis Obstetri hal : 23)
9. Tunggal
DS : ibu mengatakan pergerakan janinnya hanya
pada satu sisi saja
DO : Pada palpasi leopold II dan III teraba 2
bagian,
besar dan kecil
Analisi
Dan Interpretasi Data
a. Pembesaran
perut sesuai umur kehamilan,
b. Auskultasi
DJJ terdengar keras dan teratur pada kuadran kiri perut ibu dan hanya terdengar
pada satu tempat, hal ini menandakan janin tunggal.( Deswani K hal : 22-23)
10. Keadaan
Ibu dan Janin Baik
DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat
DO : keadaan umum ibu baik dan emosi stabil
a. TTV
TD : 110/80 mmHg S
: 36,5
N : 80
x/menit P : 23 x/menit
b. Auskultasi
DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi
125x/menit
Analisis
Dan Interpretasi Data
a. Keadaan
umum ibu
baik dengan TTV dalam batas normal
b. Pergerakan
janin kuat dirasakan oleh ibu dengan frekuensi 130x/menit. Hal ini menunjukan keadaan bu
dan janin.
( Deswani K Ha : 22)
LANGKAH
III ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Tidak
ada data yang mendukung.
LANGKAH
IV PERLUNYA TINDAKAN SEGERAH / KOLABORASI
Tidak
ada data yang mendukung untuk tindaka emengency atau kolaborasi
LANGKAH
V RENCANA ASUHAN KEBIDANAN / INTERVENSI
Diagnosa : GIV PIII AO gestasi 38 minngu 6 hari, letak memanjang, Pu-Ki,
presentase kepala, BDP,
intra uterina, tunggal, hidup, keadaan
ibu dan janin baik.
Tujuan
:
1. Kehamilan
berlangsung normal atau aterm
2. Tidak ditemukan tanda bahaya kehamilan
3. Keadaan ibu dan janin baik.
Kriteria :
1. Kehamilan
berlangsung normal atau aterm
a. Tinggi fundus uteri (TFU) sesuai umur kehamilan yaitu
30-33 cm
b. Gerakan janin kuat dan bergerak minimal 10 kali dalam
24 jam
2. Tidak terjadinya:
a. Penglihatan berkunang-kunang
b. Sakit kepala menetap
c. Demam
d. Penurunan gerakan janin
e. Perdarahan jalan lahir
f. Nyeri perut yang hebat
g. Ketuban pecah dini (KPD)
h. Bengkak pada wajah dan tangan
i. Kejang.
3. TTV
dala batas normal
TD : 110/70 mmHg-120/80 mmHg
Suhu Normal : 36,5
-36,7
Nadi Normal : 80x/i-100x/m
Pernapasan : 20x/i-24x/i
4. Auskultas DJJ dalam batas normal yaitu:
120-160
x/i
INTERVENSI
Tanggal 16, april 2013, jam 10.10 Wita
1. Memberi
infomasi pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Rasional : Dengan menyampaikan hasil
pemeriksaan ibu.
Sangat
penting, agar kondisi ibu mengetahui perkembangan
kehamilan dan keadaan janinnya.serta membina hubungan saling percaya antara ibu dan
bidan.
(Sarwono Prawiroharjo, Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka: Hal: 448)
2. Pemberian
HE tentang:
a. Gizi ibu hamil
Rasional : kebutuhan gisi pada ibu hamil
bertambah 300 gram/hari dari biasanya untuk pertumbuhan janin dan pertumbuhan
organ-organ janin,serta persiapan laktasi.
b. Istirahat/
tidur sebaiknya dengan posisi miring
Rasional : tidur yang cukup dapat mengurangi
beban kerja jantung yang mengalami peningkatan 30-50% pada kehamilan dan merupakan respon tubuh untuk kebutuhan oksien
pada masa kehamilan dengan posisi miring akan melancarkan peredaran darah
kejantung.
c. Personal
hyegene
Rasional : sangat perlu untuk ibu hamil yang
mencegah terjadinya infeksi pada masa kehamilan dan juga memberikan rasa aman
dan nyaman pada ibu
3. Jelaskan
pada ibu tentang 9 tanda bahaya pada kehamilan
Rasional : dengan menjelaskan pada ibu tentang 9 tanda
bahaya pada kehamilan, maka ibu dapat mengerti dan berusaha menghindari dengan
melaksanakan anjuran yang diberikan oleh petugas kesehatan.
4. Jelaskan
tanda-tanda persalinan
Rasional : dengan menjelaskan tanda-tanda persalinan,
maka ibu segera menghubungi petugas kesehatan terdekat bila ada rasa ingin
melahirkan.
5. Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara selama
hamil
Rasional : Dengan melakukan
perawatan payudara selama hamil, kebersihan payudara akan terjaga dan memantau
ibu untuk kesiapan ibu untuk menyusui bayinya.
6. Anjurkan ibu untuk menghitung gerakan janinnya.
Rasional : Dengan cara menghitung
gerakan janinnya, ibu bias memantau sendiri keadaan janinnya secara objektif,
sekaligus meningkatkan pengetahuan ibu tentang kehamilan.
7. Diskusikan tentang persiapan persalinan
Rasional : agar ibu bisa mempersiapkan sejak dini kebutuhan
ibu dan bayi dalam proses persalinan nanti
8. Berikan dukungan moril dan spiritual pada ibu.
Rasioanal : untuk lebih mendekatkan diri kepada Allah SWT, agar proses
persalinannya berlangsung normal.
9. Berikan
obat (tablet Fe, )
Rasional : tablet Fe dapat menstabilkan pengnceran darah
dalam tubuh sehingga mencegah terjadinya anemia.
10. Anjurkan
ibu follow up bila
ada keluhan
Rasional : disini ibu dan bidan mengadakan kesepakatan
sehingga asuhan kebidanan dapat dicapai dengan efektif dan efisien.
LANGKAH
VI IMPLEMENTASI
Tanggal 16, april 2013, jam 10.25 Wita
1. Memberikan informasi pada ibu tentang hasil pemeriksaan.
a. Kehamilan berlangsung normal
b. Keadaan
janinnya baik
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
2. Memberikan HE
tentang:
a. Gizi ibu hamil
Gizi
seimbang selama hamil dengan menganjrkan ibu memenuhi kebutuhan kalori/hari
dengan mengkonsumsi makanan yan mengandung protein seperti, telur, ikan, tempe,
kacang-kacangan,biji-bijian dan juga makanan yang mengandung karbohidrat,
lemak, serta susu dan buah-buahan.
b. Istirahat/
tidur sebaiknya dengan posisi miring serta istirahat yang cukup
c. Personal
hyegene
Hygien sangat penting bagi ibu hamil karena
selain memberikan rasa nyaman pada ibu, juga dapat mencegah terjadinya infeksi.
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan.
3. Menjelaskan pada ibu tentang 9 tanda bahaya
pada kehamilan
a. Nyeri
kepala hebat dan menetap
b. Wajah
dan tungkai bengkak
c. Gangguan
pada penglihatan
d. Perdarahan
jalan lahir
e. Pergerakan
jalan lahir berkurang
f. Nyeri
perut hebat
g. Kejang
h. Keluar
cairan pada jalan lahir
i. Demam
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
4. Menjelaskan tanda-tanda persalinan
a. Sakit
perut tembus kebelakang
b. Adanya
His
c. Keluar
lendir dan darah.
Hasil : Ibu mengerti.
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
selama hamil.
Hasil : ibu bersedia
6. ibu sudah bisa menentukan persalinannya, biaya dan perlengkapan bayi sudah disiapkan.
Hasil : Ibu ingin melahirkan
di Puskesmas.
7. Menganjurkan ibu untuk menghitung gerakan janinnya.
a. Ibu menghitung gerakan janinnya sekali dalam sehari.
b. Dilakukan pada waktu yang sama setiap hari, dan
ditentukan oleh ibu sendiri berdasarkan waktu kapan janinnya sering bergerak.
c. Ibu menghitung hingga 10 kali gerakan dengan sekurang-kurangnya
10 gerakan dalam 10 jam (normal 10 kali gerakan dalam 10 jam).
Hasil : Ibu bersedia melaksanakan
anjuran yang diberikan.
8. Mendiskusikan tentang persiapan persalinan dan
kelahiran
a. Pemilihan tempat persalinan
b. Penentuan persiapan persalinan
Hasil : Ibu ingin melahirkan dipuskesmas.
9. Memberikan dukungan moril dan spiritual pada ibu.
Hasil : Selalu berdo’a
kepada Allah SWT, agar dimudahkan dalam proses persalinan.
10. Memberikan obat (tablet Fe, )
Hasil : Tablet
Fe 1x1 mg kkal
3x1 mg
B
com 3x1 mg
11. Menganjurkan ibu follow up 1 minggu kedepan jika ibu belum melahirkan.
Hasil : Ibu bersedia.
LANGKAH
VII EVALUASI
Tanggal
16 april 2013 jam 10.35 wita
1. Kehamilan
berlangsung normal atau aterm
a. Tinggi fundus uteri (TFU) sesuai umur kehamilan yaitu
30-33 cm
b. Gerakan janin kuat dan bergerak minimal 10 kali dalam
24 jam
2. Tidak terjadinya:
a. Penglihatan berkunang-kunag
b. Sakit kepala menetap
c. Demam
d. Penurunan gerakan janin
e. Perdarahan jalan lahir
f. Nyeri perut yang hebat
g. Ketuban pecah dini (KPD)
h. Bengkak pada wajah dan tangan
i. Kejang.
3. TTV
dala batas normal
TD : 110/80 mmHg
Suhu Normal :
36,5
Nadi Normal : 80x/i
Pernapasan : 23x/i
Auskultas DJJ dalam batas normal
yaitu:
130 x/i
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN
ANTENATAL
PADA
NY”R” DENGAN GESTASI 38
MINGGU 6
HARI
DI PKM PATTINGALLOANG MAKASSAR
TANGGAL
16 APRIL
2013
NO. REG :
398/12
Tanggal Kunjungan : 16 April 2013,
Pukul 10.15
Wita
Tanggal pengkajian : 16
April 2013, Pukul 10.20 Wita
LANGKAH
1 IDENTITAS DATA DASAR
A. Identitas
istri/suami
Nama :
Ny”H” / Tn”M”
Umur :
40 tahun / 43 tahun
Nikah/lamanya : 1X ± 15
bulan
Suku :
Makassar/ Jawa
Agama :
Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Barukan Utara Lr. 6
DATA
SUBJEKTIF (S)
1. GIV PIII AO
2. Ibu
mengatakan umur kehamilan ± 9
bulan
3. HPHT
tanggal 18 Juni 2012
4. Ibu
mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama disebelah kanan ibu
5. Ibu
mengatakan tidak pernah mengalami
nyeri
perut yang hebat
6. Ibu mengatakan sering buang air kecil
7. Ibu
mengatakan telah mendapat imunisasi lengkap.
DATA
OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik
2. HTP tanggal 25, april 2013
3. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
4. Tonus
otot perut nampak kendor, tampak striae albicans dan linea nigra
5. Palpasi
leopold I : TFU : 3 jrbpx (33 cm)
6. Palpasi
leopold II : Punggung kiri
7. Auskultasi
DJJ terdenga jelas pada kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 125x/menit kuat
dan teratur
8. Palpasi
leopold III : teraba kepala ( bundar dan keras diatas simfisis bergerak dalam panggul (BDP) dan teraba bokong pada sisi kiri
perut ibu
9. Palpasi
leopold IV BDP ( divergen)
10. Tidak
ada nyeri tekan
11. Pada
palpasi teraba 2 bagian yaitu bagian besar dan bagian kecil janin
12. Penampilan
ibu tampak sehat dan segar
13. Tanda-tanda
vital
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80
x/menit
Suhu : 36,5
pernapasan : 23 x/menit
14. pemeriksaan
laboratorium
Darah : Hb : 12 gr%
Urine : Albumin
(-)
Reduksi (-)
ASSESMENT
(A)
Diagnosa : GIV PIII AO gestasi 38 minggu 6 hari, letak memanjang, Pu-Ki,
presentase kepala, BDP,
intra uterina, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik
PLANNING (P)
Tanggal 16, april 2013, jam 10.10 Wita
Tanggal 16, april 2013, jam 10.25 Wita
1. Memberikan informasi pada ibu tentang hasil pemeriksaan.
c. Kehamilan berlangsung normal
d. Keadaan
janinnya baik
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
2. Memberikan HE tentang:
a. Gizi ibu hamil
Gizi
seimbang selama hamil dengan menganjrkan ibu memenuhi kebutuhan kalori/hari
dengan mengkonsumsi makanan yan mengandung protein seperti, telur, ikan, tempe,
kacang-kacangan,biji-bijian dan juga makanan yang mengandung karbohidrat,
lemak, serta susu dan buah-buahan.
b. Istirahat/
tidur sebaiknya dengan posisi miring serta istirahat yang cukup
c. Personal
hyegene
Hygen
sangat penting bagi ibu hamil karena selain memberikan rasa nyaman pada ibu,
juga dapat mencegah terjadinya infeksi.
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan.
3. Menjelaskan pada ibu tentang 9 tanda bahaya
pada kehamilan
a. Nyeri
kepala hebat dan menetap
b. Wajah
dan tungkai bengkak
c. Gangguan
pada penglihatan
d. Perdarahan
jalan lahir
e. Pergerakan
jalan lahir berkurang
f. Nyeri
perut hebat
g. Kejang
h. Keluar
cairan pada jalan lahir
i. Demam
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
4. Menjelaskan tanda-tanda persalinan
a. Sakit
perut tembus kebelakang
b. Adanya
His
c. Keluar
lendir dan darah.
Hasil : Ibu mengerti.
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
selama hamil.
Hasil : ibu bersedia
6. ibu sudah bisa menentukan persalinannya, biaya dan perlengkapan bayi sudah disiapkan.
Hasil : Ibu ingin melahirkan
di Puskesmas.
7. Menganjurkan ibu untuk menghitung gerakan janinnya.
a. Ibu menghitung gerakan janinnya sekali dalam sehari.
b. Dilakukan pada waktu yang sama setiap hari, dan
ditentukan oleh ibu sendiri berdasarkan waktu kapan janinnya sering bergerak.
c. Ibu menghitung hingga 10 kali gerakan dengan
sekurang-kurangnya 10 gerakan dalam 10 jam (normal 10 kali gerakan dalam 10
jam).
8. Mendiskusikan tentang persiapan persalinan dan
kelahiran
a. Pemilihan tempat persalinan
b. Penentuan persiapan persalinan
Hasil : Ibu ingin melahirkan dipuskesmas.
9. Memberikan dukungan moril dan spiritual pada ibu.
Hasil : Selalu berdo’a
kepada Allah SWT, agar dimudahkan dalam proses persalinan.
10. Memberikan obat (tablet Fe, )
Hasil : Tablet
Fe 1x1 mg kkal
3x1 mg
B
com 3x1 mg
11. Menganjurkan ibu follow up 1 minggu kedepan jika ibu belum melahirkan.
Hasil : Ibu bersedia.
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN
KEBIDANAN INTRANATAL
CARE
PADA NY”H” DENGAN KALA I FASE AKTIF
DI PKM PATTINGALLOANG MAKASSAR
TANGGAL
22, APRIL 2013
NO. REG :
398/12
Tanggal MRS :
22, April 2013, Pukul 03.10 Wita
Tanggal Partus : 22 April 2013, Pukul
03.30 Wita
Tanggal pengkajian : 22
April 2013, Pukul 03.15 Wita
LANGKAH
1 IDENTITAS DATA DASAR
A. Identitas
istri/suami
Nama :
Ny”H” / Tn”M”
Umur :
40 tahun / 43 tahun
Nikah/lamanya : 1X ± 15 bulan
Suku :
Makassar/ Jawa
Agama :
Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Barukan Utara Lr. 6
DATA
SUBJEKTIF ( S )
1. Ini kehamilan
yang keempat dan tidak pernah keguguran
2. HPHT
tanggal 18, April 2013
3. Umur
kehamilan
bulan.
4. Pergerakan
janinnya kuat terutama disebelah kanan
5. Sakit
perut tembus kebelakang, sejak tanggal 21 april 2013, pukul
01.00 wita yang
bersifat hilang timbul yang mengganggu aktifitas dan istirahat ibu.
6. Ada pengeluaran
lendir dan darah dari jalan lahir
DATA
OBJEKTIF (O)
1. Gestasi
38 minggu 6 hari
2. Keadaan
ibu dan janinnya baik berdasarkan pemeriksaan.
a. TTV
1.) TD :
110/80 mmHg
2.) N :
80 x/i
3.) S :
36,5
4.) P :23 x/i
b. Pemeriksaan leopold
1. Leopold
I : 3 jrbpx
2. Leopold
II : PU-KI
3. Leopold
III : Kepala
4. Leopold
IV : BDP ( divergen)
3. Hasil pemeriksaan dalam (VT) tanggal 22 april 2013,
jam 03.15 Wita
1. Keadaan
vulva dan vagina : Baik, tidak ada kelainan.
2. Porsio :
Melesap
3. Pembukaan
:
10
cm.
4. Ketuban
:
(
- )
5. Presentase
kepala, : UUK
tepat di bawahsimpisis.
6. Penurunan
:
Hodge
IV
7. Penumbunan
tali pusat : ( - ).
8. Molase
:
(
- )
9. Kesan
panggul : Normal.
10. Pelepasan
:
Lendir
dan darah.
ASSESMENT
(A)
Inpartu
kala I fase aktif, keadaan ibu
dan janin baik.
PLANNING
(P)
Tanggal
22 april 2013, jam 03.05 Wita
1. Menganjurkan
ibu untuk cuci kaki dan mengosongkan kandung kemih sebelum naik ketempat tidur.
2. Menjelaskan
pemeriksaan TTV, His DJJ, serta VT
a. TTV
1. 1. TD :
110/80 mmHg
2. 2. N : 80
x/i
3. S :
36,5
4. P : 23 x/i
b. His
dan DJJ
1. Pukul
03.15- 03. wita : his 5x dalam 10 menit durasi 40-50 detik DJJ
140 x//m.
VT
oleh maaahasiswa “ M” tanggal 22 April 2013,
pukul
03-15 Wita.
1. Vulva
dan vagina : Baik,
tidak ada kelainan.
2. Porsio : Melesap
3. Pembukaan
: 10 cm.
4. Ketuban
:
(
- )
5. Presentase
kepala, : UUK tepat di
bawahsimpisis.
6. Penurunan
:
Hodge
IV
7. Penumbunan
tali pusat : ( -
).
8. Molase
:
(
- )
9. Kesan
panggul : Normal.
10. Pelepasan
:
Lendir
dan darah.
3. Menjelaskan
pada ibu dankeluarga tengtang hasil pemeriksaan.
4. Menjelaskan
pada ibu dan keluarga tentang penyebab nyeri yang dirasakan. Nyeri dirasakan
timbul karena adanya his persalinan pada segmen atas rahim (SAR). Dan mendorong
isi uterus (Janin) turun kesegmen bawah rahim (SAR)
5. Memberi
usapan pada bagian yang dirasakan sakit.
Hasil
: Nyeri berkurang.
6. Menganjurkan
pada ibu untuk memilih posisi yang dianggap nyaman dan menguntungkan buat ibu
dan janinnya.
Hasil
: ibu berbaring di tempat tidur dengan posisi miring ke kiri dan kekanan secara
bergantian.
7. Mengajarkan
ibu tekhnik relaksasi terutama saat kontraksiyaitu menarik nafas panjang
melalui hidung, dan mengembuskannya melalui mulut.
8. Memberi
intake nutri dan cairan pada saat ibu
tidak merasa sakit.
Hasil
: ibu makan nasi, sayur, dan lauk paut setengah porsi dan minum 1 gelas susu.
9. Memberi
support dan motipasi pada ibu.
10. Menyiapkan
diri dan alat partus.
11. Mendokumentasikan
hasil kemajuan persalinan dan partograf.
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN
KEBIDANAN INTRANATAL
CARE
PADA NY”H” DENGAN INPARTU KALA II PERSALINAN
DI PKM PATTINGALLOANG MAKASSAR
TANGGAL
22, APRIL 2013
DATA
SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu
merasakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus.
2. Ada dorongan yang kuat untuk meneran.
3. Ibu
mengeluh sakit perutnya
bertambah kuat dan semakin lama semakin kuat..
DATA
OBJEKTIF (O)
1. Ibu
tampak ingin meneran
2. Perineum
menonjol dan vulva serta anus membuka
3. Kontrasi
uterus 5x10 menit durasi 50-51 detik.
4. DJJ terdengar jelas dan teratur, frekuensi
130 x/m.
5. VT tanggal 22, april 2013 jam 03.15 Wita dengan
hasil :
a. Keadaan
vulva dan vagina : Baik, tidak ada kelainan.
b. Porsio :
Melesap
c. Pembukaan
:
10
cm.
d. Ketuban
:
(
- )
e. Presentase
kepala, : UUK
tepat di bawahsimpisis.
f. Penurunan
:
Hodge
IV
g. Penumbunan
tali pusat : ( - ).
h. Molase
:
(
- )
i. Kesan
panggul : Normal.
j. Pelepasan
:
Lendir
dan darah.
ASSESMEN ( A )
Inpartu
kala II keadaan umum ibu baik.
PLANNING ( P ).
1. Mengamati
tanda dan gejala kala II.
Adanya dorongan utuk
menerang , tekanan
pada anus , perineum menonjol, vulva membuka.
2. Menyiapkan
diri dan alat partus.
3. Menggunakan celemek plastik dan bersih.
4. Melepaskan
semua perhiasan ditangan, dan mencuci tangan dibawah air yang mengalir menggunakan sabun.
5. Memakai
sarung DTT pada tangan kanan digunakan utuk VT.
6. Mengisap
oxytocin 10 VI kedalam tabung suntik (
spoit).
7. Membersihkan
vulva dan verineum menggunakan kapas sublimat.
8. Melaukan
VT untuk memastikan pembukaan telah lengkap.
9. Mengkontaminasikan
sarung tangan kedalam larutan klorin
0,5% dan melepaskan kedalam keadaan terbalik.
10. Mendengarkan
DJJ saat tidak ada kontraksi , frekuensi DJJ 140 x/m.
11. Memberi
tahu pada ibu bahwa pembukaan telah lengkap , keadaan janin baik, dan meminta
bantuan keluarga untuk membantu ibu mengngambil posisi yang nyaman.
12. Menganjurkan
pada ibu cara mengedam yang benar , yaitu meneran pada puncak his , sambil
menarik pangkal paha , siku tidak menyentu tempat tidur , posisi kepala di
angkat keatas.
13. Meletakkan
handuk diatas perut ibu.
14. Memasang
duk, steril di bawah bokong ibu.
15. Memimping
ibu untuk menerang , saat bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm tangan
kanang menyokon verineumdan tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak
terjadi defleksi maksimal yang tidak terlalu cepat.
16. Saat
kepala lahir, membersihkan mulut, hidung, dan muka bayi, denganmenggunakan kasa
steril.
17. Memeriksa
adanya lilitan tali pusat.
18. Menunggu
kepala melakukan putaran paksi.
19. Melahirkan
bahu dengan cara biparietal , di tarik ke ybawah dengan hati – hati untuk
melahirkan bahu anterior dan di tarik keatas untuk melahirkan bahu posterior.
20. Melahirkan
badan hingga tungai dengan sangga susur.
21. Mengeringkan
bayi dan membungkusnya dengan kain bersih , kecuali tali pusat dan tangan bayi.
22. Menjepit
tali pusat dengan klem 3cm
dari pangkal pusat , melakukan urutan tali pusat kearah vulva ibu dan memasang
klem kedua dengan jarak 1-2 cm dari klem pertama.
23. Memotong
tali pusat secara hati-hati dan
mengikat tali pusat.
24. Melakukan
inisiasi menyusui dini, bayi di telungkupkan diatas perut ibu, biarkan dia
mencari puting susu ibunya sendiri.
25. Mengamati
dan menilai keadaan bayi [APGAR SCORE
].
APGAR
SKOR
|
0
|
1
|
2
|
1
|
11
|
Apparance
(Warnah Kulit)
|
Pucat
|
Ekstremitas
Biru
|
Seluruh
Tubuh Kemerahan
|
1
|
2
|
Pulse
(Frekuensi Nadi0
|
Tidak
Ada
|
<
100 x/i
|
>
100 x/i
|
2
|
2
|
Grimace
(Reaksi Rangsangan)
|
Tidak
Ada
|
Sedikit
Gerak
|
Batuk/bersin
|
1
|
2
|
Aktivity
(Tonus Otot)
|
Tidak
Ada
|
Ekstremitas
sedikit fleksi
|
Aktif
|
2
|
2
|
Respirasi
Penyulit Persalinan Perlangsungan Persalinan (Pernapasan)
|
Tidak
Ada
|
Tidak
Teratur Dan Lemah
|
Menangis
Kuat dan Pernapasan Aktif
|
2
|
2
|
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN
KEBIDANAN INTRANATAL
CARE
PADA NY”H” DENGAN KALA III PERSALINAN
DI PKM PATTINGALLOANG MAKASSAR
TANGGAL
22, APRIL 2013
DATA
SUBJEKTIF ( S )
4. Ibu sangat bahagia dengan kelahiran bayinya
5. Ibu merasa lelah setelah melahirkan
6. Ibu mengatakan mules pada perut bagian bawah
DATA
OBJEKTIF (O)
1. Bayi
lahir tanggal 22, april 2013, pukul 03.30 Wita, dengan:
a. BBL : 3000 gram
b. PB : 51 cm
2. Kontrasik
uterus baik, teraba keras dan
bulat.
3. TFU
setinggi pusat
4. Pelepasan
darah ±100 cc
5. Tampak
tali pusat vulva dan semakin
memanjang.
ASSESMENT
(A)
Perlangsungan
kala III keadaan umum ibu baik
PLANNING (P)
Tanggal 22 april 2013, jam 03.45 Wita
1. Periksa
fundus uteri untuk memastikan janin tunggal
2. Melakukan
manajemen aktif kala III
a. Memberikan
suntikan oxytocin 10 IU secara IM
b. Melakukan
PTT dengan cara tangan kanan mereganggan tali pusat saat terjadi kontraksi, dan
tangan kanan memegang diatas simpisis kearah dorso kranial,
c. Melahirkan
plasenta
dengan meregangkan searah dengan sumbu jalan lahir, kemudian menangkap dengan
dua tangan dan memutarnya searah jarum jam untuk mencegah terjadinya robekan
selapuk plasenta.
3. Memeriksa
kelengkapan plasenta dan selaputnya
a. Kotiledon
lengkap dan selapuk plasenta tidak robek
b. Insersi
tali pusat sentralis
4. Memasukkan
plasenta kedalam kantong plastik atau wadah tempat plasenta
5. Memeriksa
adanya laserasi jalan lahir
Hasil : Ada robekan pada introitus vagina dan
perineum ruptur
tingkat 1
6. Menjahit
robekan pada perineum dengan menggunakan catgut
Hasil :
Tidak ada robekan.
7. Mengobservasi
pendarahan
Hasil :
pendarahan ± 200cc
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN
KEBIDANAN INTRANATAL
CARE
PADA NY”H” DENGAN KALA IV PERSALINAN
DI PKM PATTINGALLOANG MAKASSAR
TANGGAL
22, APRIL 2013
DATA
SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu
mengeluh nyeri perut bagian bawah
2. Ibu
merasa lelah setelah melahirkan
DATA
OBJEKTIF (O)
1. Plasenta
lahir lengkap jam
03. 45 Wita
2. TFU
2 Jrbpst
3. Kontraksi
uterus baik teraba keras dan bundar
4. Ibu
tampak kelelahan
5. Jumlah
perdarahan ±200 cc
6. Keadaan
kandung kemih kosong
7. TTV :
a. TD : 110/80 mmHg b.
N :
80 x/i
b. S : 36,5
c.
P : 23 x/i
ASSESMENT
(A)
Perlangsungan
kala IV keadaan umum ibu baik
PLANNING
(P)
Tanggal
22 April 2013, jam 03.40 Wita
1. Mengobservasi
pendarahan
Hasil : Pendarahan ±200cc
2. Mengobservasi
kontrasik uterus
Hasil : Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
3. Merendam
semua alat bekas apaki kedalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit
4. Membersihkan
ibu dari darah dan sisa-sisa air ketuban dengan air DTT.
5. Memastikan
ibu merasa nyaman.
6. Membersihkan
tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 % dan melepasnya dengan keadaan
terbalik, kemudian direndam selama 10 menit.
7. Mencelupkan
sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5 % dan melepasnya dalam keadaan
terbalik, direndam selama 10 menit.
8. Mencuci
tangan dibawah air mengalir menggunakan sabun
9. Melengkapi
partograf
Pemantauan
Kala IV
Jam Ke
|
Waktu (Wita)
|
TD (mmHg
|
Nadi (x/m)
|
Suhu (
)
|
Tinggi Fundus
|
Kontraksi Uterus
|
Kandung Kemih
|
Perdarahan
|
1.
|
05.55
06.10
06.25
06.40
|
110/70 mmHg
110/70 mmHg
110/70 mmHg
110/70 mmHg
|
80 i/m
80 x/i
80 x/i
80 x/i
|
36,5
36,5
36,5
36,5
|
2 Jrbpst
2 Jrbpst
2 Jrbpst
2 Jrbpst
|
Baik
Baik
Baik
Baik
|
Kosong
Kosong
Kosong
Kosong
|
±150 cc
|
2.
|
07.10
01.40
|
120/70 mmHg
110/70 mmHg
|
2 Jrbpst
2 Jrbpst
|
Baik
Baik
|
Kosong
Kosong
|
±50 cc
|
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM
HARI I PADA NY”H” DENGAN NYERI PERUT BAGIAN BAWAH
DIPKM PATTINGALLOANG MAKASSAR
TANGGAL 22 APRIL 2013
NO. REG :
398/12
Tanggal MRS :
22, April 2013, Pukul 03.10 Wita
Tanggal Partus : 22 April 2013, Pukul
03.30 Wita
Tanggal pengkajian : 22
April 2013, Pukul 03.55 Wita
LANGKAH
1 IDENTITAS DATA DASAR
A. Identitas
istri/suami
Nama
: Ny”H” / Tn”M”
Umur
: 40 tahun / 43 tahun
Nikah/lamanya : 1X ± 15 bulan
Suku :
Makassar/ Jawa
Agama : Islam /
Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Barukan Utara Lr. 6
DATA SUBJEKTIF (S)
1. melahirkan tanggal 22 april 2013 jam 03.30 wita
2. Ibu
mengeluh nyeri
perut bagian bawah
3. Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya.
4. Bayinya mulai belajar menyusui
5. Bayinya sudah BAK dan BAB
DATA
OBJEKTIF (O)
1. KU
ibu baik
2. Kesadaran komposmentis
3. Tanda-tanda vita
a. TD : 110/80 mmHg
b. N : 80 x/i
c. S : 36,5
d. P : 23 x/i
4. TFU
2 jbpst
5. Kontraksi
uterus baik
6. Tampak
pengeluaran lochia
7. Putting susu menonol
8. Ada pengeluran kolostrum.
ASSESMENT
(A)
Diagnosa : Post partum hari 1, keadaan ibu dan janin baik.
PLANNING
(P)
Tanggal
22 april 2013 jam 10.30
Wita
1. Memberikan
penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
2. Mengobservasi
TTV
Hasil :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu :
36.5
Pernapan :
23 x/menit
3. Mengobservasi
TFU
Hasil : TFU 2 jbpst
4. Mengobservasi
pengeluaran lochia
Hasil : Lochia rubra, berbau amis, dan warnanya merah tua.
5. Mengobservasi
istirahat yang cukup
Hasil : Ibu istirahat setiap kali bayinya tidur
6. Penatalaksaan
pemberian obat antibiotik
Hasil : Amoxicillin 500 mg dengan dosis 3x1
7. Menganjurkan
kepada ibu untuk sesering mungkin mobilisasi dengan cara miring kiri atau kekanan , duduk, dan
berjalan-jalan.
Hasil : Ibu mengerti dan rajin bergerak dan berjalan-jalan
8. Menganjurkan
ibu mengganti pembalut setiap kali kotor.
Hasil : Ibu bersedia dan mau melakukannya
9. Memberikan
HE tentang personal hygene, seperti mandi 2x sehari
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukan apa yang telah dijelaskan.
10. Memberikan
HE tentang Gizi seimbang misalnya : makanan bergizi.
Hasil : Ibu bersediah makan makanan yang dianjurkan.
11. Mengajarkan ibu teknik menyusui
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang
telah diberikan.
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM
HARI II PADA NY”H” DENGAN NYERI PERUT BAGIAN BAWAH
DIPKM PATTINGALLOANG MAKASSAR
TANGGAL 23 APRIL 2013
Tanggal pengkajian
23, April 2013, jam. 11.00 WITA
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu merasa lebih baik dan ingin pulang kerumahnya.
2. Pengeluaran darah ibu tinggal sedikit.
DATA
OBJEKTIF (O)
1. KU
ibu baik
2. Kesadaran komposmentis
3. Tanda-tanda vita
4. TD : 110/80 mmHg
5. N :
80 x/i
6. S : 36,5
7. P : 23 x/i
8. TFU 3 jbpst
9. Kontraksi
uterus baik
10. Tampak
pengeluaran lochia rubra
11. ASI (+)
12. Bayi kuat menetek
ASSESMENT
(A)
Diagnosa : Post partum hari II, keadaan ibu dan janin baik.
PLANNING
(P)
Tanggal
22 april 2013 jam 10.30
Wita
1. Memberikan
penjelasan tentang tindakan yang akan dilaukan
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
2. Mengobservasi
TTV
Hasil : TD :
120/80 mmHg
Nadi : 75 x/menit
Suhu :
36.5
Pernapan :
24 x/menit
3. Mengobservasi
TFU
Hasil : TFU 3 jbpst
4. Mengobservasi
pengeluaran lochia
Hasil : Lochia rubra, berbau amis, dan warnanya merah tua.
5. Penatalaksaan
pemberian obat antibiotik
Hasil : Amoxicillin 500 mg dengan dosis 3x1
6. Mengobservasi
tanda-tanda infeksi.
Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi (bengkak, berbau, merah,
busuk,demam, dan tidak terdapat fuss serta tidak ada nyeri tekan)
7. Memberikan
HE tentang Gizi seimbang misalnya : makanan bergizi.
Hasil : Ibu bersediah makan makanan yang dianjurkan.
8. Mengajarkankan ibu cara perawatan payudara.
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang
diberikan.
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM
PADA NY”H” DENGAN POST PARTUM HARI KE VIII
DIPKM PATTINGALLOANG MAKASSAR
TANGGAL 30 APRIL 2013
Tanggal
Pengkajian 30 April 2013, jam 11.00 WITA.
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya.
2. Bayinya mengisap kuat pada saat menyusui
3. Cairan dari jalan lahir berwarna kuning kecoklatan.
DATA
OBJEKTIF (O)
1. Keadaan ibu baik
2. Kesadaran komposmentis
3. Tampak payudara tegang dan putting susu menonjol
4. TFU tidak teraba,
5. Lochia sangunuilenta berwarnah kuning kecoklatan
6. Tanda-tanda vital
a. TD : 110/80
mmHg
b. N : 80 x/i
c. S : 36,5
d. P : 23 x/i
7. ASI lancar
8. Bayi kuat menetek.
ASSESMENT
(A)
Diagnosa : Post partum hari VIII, keadaan ibu dan janin baik.
PLANNING
(P)
Tanggal 30 april 2013 jam 11.00 WITA
1. Tanda-tanda vital
Hasil :
a. TD : 110/80 mmHg
b. N : 80 x/i
c. S : 36,5
d. P : 23 x/i
2. Memberikan
HE tentang gizi seimbang misalnya
: makanan bergizi.
Hasil : Ibu bersediah makan makanan yang dianjurkan.
3. Menganjurkan ibu membawa bayinya kepuskesmas untuk
imunisasi
Hasil : Ibu bersedia
4. Menganjurkan ibu menyusui bayinya sesering mungkin
atau setiap 2 jam.
Hasil : Ibu tampak menyusui
bayinya.
5. Menganjurkan ibu untuk membersihkan lingkungan tempat
tinggalnya dan sekitarnya.
Hasil : Tampak salah satu
keluarganya membersihkan halaman rumah.
6. Menganjurkan pada ibu untuk segera ber KB.
Hasil : Ibu bersedia.
7. Menjelaskan pada ibu, sebaiknya dalam ber-KB harus ada
persetujuan dari suami.
Hasil : Ibu mengatakan
suaminya telah menyetujui
PENDOKUMTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGI
PADA
BAYI NY “H” HARI I DENGAN BCB/SMK/SPONTAN
DIPKM PATTINGALLOANG MAKASSAR
TANGGAL
22 APRIL 2013
NO.
REG : 398/12
Tanggal Partus :
22 April 2013, Pukul 03.30 Wita
Tanggal
pengkajian : 22 April 2013, Pukul 11.05 Wita
LANGKAH
I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS
1. Identitas
Bayi
Nama : By Ny “H”
Tempat/
Tanggal Lahir :PKM PATTINGALLOANG 22, APRIL 2013 JAM 03.30 WITA
Umur :1 Hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak Ke : IV
2. Identitas
Orang Tua
Nama
: Ny”H” / Tn”M”
Umur
: 40 tahun / 43 tahun
Nikah/lamanya : 1X ± 15 bulan
Suku :
Makassar/ Jawa
Agama : Islam /
Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Barukan Utara Lr. 6
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan melahirkan bayinya tanggal 22 April 2013 pukul 03:30 Wita
2. Ibu mengatakan ingin menyusui
bayinya
3. Ibu mengatakan sering BAK dengan frekuensi
tidak menentu dan BAB 2 kali setelah lahir.
4. Ibu mengataka bayinya menangis pada saat
lapar dan basah.
5. Ibu
mengatakan ASInya belum lancar dan daya isap bayi kuat.
DATA OBJEKTIF (O)
1. Gestasi 39 minggu 6 hari
2. Bayi
lahir tanggal 22,
april 2013 jam
03:30 Wita dengan jenis kelamin perempuan, BB : 3000 gram PB : 51 cm LK : 35 cm LD : 34 cm dan anus (+)
3. TTV :
a. Nadi :
140 x/menit
b. Pernapasan : 48 x/menit
c. Suhu :
36,5
4. Bayi
mampu menghisap kuat
5. Tampak
kulit berwarnah kemerah-merahan.
ASSESMENT (A)
Diagnosa Aktual : BCB/SMK/Spontan, keadaan bayi baik
Diagnosa Potensial : Potensial terjadinya hipotermi.
PLANNING (P)
Tanggal 22, april 2013 jam 11: 10 Wita
1. Memberitahu
ibu dan keluarga tentang keadaan bayinya.
Hasil : Ibu mengerti
2. Mencuci
tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan pada bayi.
Hasil : Dilaksanakan
3. Mengukur
tanda-tanda vital dan keadaan bayi tiap hari.
Hasil :
a. Denyut
jantung (140x/menit)
b. Pernapasan
(48x/menit)
c. Suhu
(36,5
4. Menganjurkan
ibu untuk mengganti popok dan pakaian bayi tiap kali basah.
Hasil : Ibu bersedia
5. Mempertahankan
suhu tubuh bayi dengan membungkus tubuh bayi dengan menggunakan selimut yang
halus.
Hasil : Bayi tampak dibedong
6. Menganjurkan
ibu menyusui bayinya sesering mungkin dan hanya memberi ASI saja kepada bayinya
sampai usia 6 bulan.
Hasil : Ibu mengerti
7. Memberi
injeksi Neo-K
8. Memberikan obat tetes mata.
PENDOKUMTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGI
PADA
BAYI NY “H” HAR I I DENGAN BCB/SMK/SPONTAN
DIPKM PATTINGALLOANG MAKASSAR
TANGGAL
23 APRIL 2013
Tangga Pengkajian 23,April 2013, jam.07.30 WITA
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Melahirkan
bayinya tanggal 22
April 2013
pukul 03:30 Wita
2. Ingin menyusui bayinya
3. Sering
BAK dengan frekuensi tidak menentu dan BAB 2 kali setelah lahir.
4. Bayi
menangis pada saat lapar dan basah.
5. Ibu
mengatakan ASInya belum lancar dan daya isap bayi kuat.
DATA OBJEKTIF (O)
1. Tanggal pengkajian 23, april 2013, jam 11.10 wita
2. Bayi
lahir tanggal 22,
april 2013 jam
03:30 Wita
Hasil :
jenis kelamin perempuan, BB : 3000gram PB : 51 cm LK : 35 cm LD : 34 cm dan anus (+)
3. TTV :
Hasil :
a. Nadi : 140 x/menit
b. Pernapasan : 48 x/menit
c. Suhu : 36,5
d. Tali pusat tampak basah
e. Kulit tampak kemerah-merahan.
f. Bayi
mampu menghisap kuat
g. BAK 8 kali sehari
h. BAB 5 kali sehari.
ASSESMENT (A)
Bayi
hari ke-II, keadaan bayi baik
PLANNING (P)
Tanggal 23, april 2013 jam 11: 10 Wita
1. Memberitahu
ibu dan keluarga tentang keadaan bayinya.
Hasil : Ibu
mengerti
2. Mencuci
tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan pada bayi.
Hasil :
Dilaksanakan.
3. Mengukur
tanda-tanda vital dan keadaan bayi tiap hari.
Hasil :
a. denyut
jantung (140x/menit)
b. pernapasan
(48x/menit)
c. Suhu
(36,5
4. Mempertahankan
suhu tubuh bayi dengan membungkus tubuh bayi dengan menggunakan selimut yang
halus.
Hasil : Bayi
tampak dibedong
5. Menganjurkan
ibu menyusui bayinya sesering mungkin dan hanya memberi ASI saja kepada bayinya
sampai usia 6 bulan.
Hasil : Ibu
bersedia.
6. Menganjurkan
Ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Hasil : Ibu
bersedia
7. Perawatan tali pusat secara septic
8. Memberikan imunisasi Hepatitis (HB0)
9. Mengajarkan pada ibu cara perawatan tali pusat.
Hasil : Ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
PENDOKUMTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGI
PADA
BAYI NY “H” HARI VIII DENGAN BCB/SMK/SPONTAN
DIPKM PATTINGALLOANG MAKASSAR
TANGGAL
30 APRIL 2013
Tanggal Pengkajian 30 April 2013, Jam 11.15 WITA
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Tali pusat bayinya sudah puput.
2. Selalu memberikan ASI pada banyinya.
DATA OBJEKTIF (O)
1. Gestasi 39 minggu 5 hari
2. Reflex suckling baik.
3. Bayi tampak sehat dan tenang.
4. TTV :
a. Nadi : 140 x/menit
b. Pernapasan : 48 x/menit
c. Suhu : 36,5
5. Bayi
mampu menghisap kuat
6. Tonus otot baik, dan refleks moro baik.
ASSESMENT (A)
Bayi
hari ke-VIII, keadaan bayi baik
PLANNING (P)
Tanggal 30, april 2013 jam 11: 10 Wita
1. Memberitahu
ibu dan keluarga tentang keadaan bayinya.
Hasil : Ibu mengerti
2. Mencuci
tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan pada bayi.
Hasil : Dilaksanakan
3. Mengukur
tanda-tanda vital dan keadaan bayi tiap hari.
Hasil :
a. Denyut
jantung (140x/menit)
b. Pernapasan
(48x/menit)
c. Suhu
(36,5
4. Menganjurkan
ibu menyusui bayinya sesering mungkin
Hasil : Ibu tampak menyusui
bayinya.
5. Menganjurkan
Ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Hasil : Ibu bersedia
6. Menganjurkan
Ibu untuk selalu membawa bayinya keposyandu untuk imunisasi secara rutin.
Hasil : Ibu bersedia
7. Menjelaskan kepada ibu tanda bahaya pada Bayi misalnya
bayinya malas menyusui, deman tinggi, diare, dll.
Hasil : Ibu mengerti dengan
penjelasan yang diberikan.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA
BERENCANA PADA NY”H”DENGAN AKSEPTOR PIL
DIPUSKESMAS PATTINGALLOANG MAKASSAR
TANGGAL 03, MEI 2013
NO.
REG : 0132/13
Tanggal Kunjungan :
03, MEl 2013, Pukul 11.10 Wita
Tanggal
pengkajian : 03, MEI 2013, Pukul 11.15 Wita
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
Identitas Istri/Suami
Nama : Ny”H” / Tn”M”
Umur : 40 tahun / 43 tahun
Nikah/lamanya : 1X ± 15 bulan
Suku :
Makassar/ Jawa
Agama : Islam /
Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl. Barukan Utara Lr. 6
DATA SUBJEKTI (S)
1. Ibu melahirkan tanggal 22, april 2013, dan masih
keluar darah dari jalan lahir.
2. Masih menyusui bayinya.
3. Ingin ber-KB karena ingin menundah kehamilannya.
4. Tidak ada riwayat penyakit DM, Hipertensi, Hepatitis
B, Penyakit Jantung dan Varices
DATA OBJEKTI (O)
1. KU ibu baik.
2. Kesadaran komposmentis.
3. TTV
a. TD : 110/80
mmHg S : 36,5
b. N : 80
x/I P :23
x/i
4. BB : 52 Kg
5. Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar lymfe
dan vena jugularis.
6. Tidak ada massa pada abdomen.
7. Tidak ada massa dan nyeri tekan pada payudara.
ASSESMENT (A)
Ibu sudah menjadi akseptor KB Progestin/ Mini Pil
PLANNING (P)
Tanggal 03, oktober 2013 jam 11.00 wita
8. Menjelaskan pada klien tentang keuntungan,
keefektipan, kerugian dan efek samping dari kontrasepsi tersebut.
a. Keuntungan
1) Sangat efektif dalam mencegah kehamilan jangka panjang
2) Tidak mempengaruhi hubungan seks
3) Tidak mempengaruhi produksi ASI
b. Kerugian
Sakit kepala, yang biasanya terjadi pada awal pemakaian.
9. Menciptakan hubungan yang baik antara ibu dan bidan
Hasil : Ibu tampak
berinteraksi dengan baik
10. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
dan seimbang.
Hasil : Ibu bersedia
11. Memberikan pil progesterone/ Mini Pil
Hasil : Telah diberikan Pil
Progestin
12. Menganjurkan klien untuk datang kembali sesuai dengan
tanggal yang telah ditentukan atau jika ada masalah yang berhubungan dengan
kontrasepsi yang dianjurkan.
Hasil : Ibu bersedia.
siLahakn Invite BBM,Instagram & Facebook Kami ya Say :)
No comments:
Post a Comment