ASKEB INC FISIOLOGI "KEBIDANAN LENGKAP"

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI DENGAN PBK

PADA NY “R” DENGAN GESTASI 40 MINGGU 2 HARI

TK I DI RSUD PADJONGA DG. NGALLE TAKALAR

TANGGAL 11 FEBRUARY 2015

No. register                 :16 05 92

Tanggal Masuk            : 11 Februari 2015                   Jam               : 03.00 wita

Tanggal Partus            : 11 Februari 2015                   Jam               : 07.30 wita

Tanggal pengkajian     : 11 Februari 2015                   Jam               : 03.10 wita

Nama pengkaji            : SYAHRENI. NAS

-          LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.    Identifikasi istri / suami

Nama                           : Ny. “R”/ Tn. “A”

Umur                           : 20 Thn/ 22Thn

Nikah                          : 1 x / ± 1 Thn

Suku                            : Makassar / Makassar

Agama                         : Islam/islam

Pendidikan                  : SMA/SMA

Pekerjaan                     : IRT/wiraswasta

Alamat                        : Tama Sunggu

B.     Tinjauan kartu ANC

-          G1 P 0 A0

-          HPHT: 05 . 05 . 2014 HPT : 13 . 02 . 2015

-          Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran

-          Ibu memeriksakan kehamilannya di RSUD Padjonga dg. Ngalle Takalar sebanyak 4 kali dan mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali

ü  TT₁ tanggal 15 . 08 . 2014

ü  TT₂ tanggal 13 . 10 . 2014

-          Ibu mengatakan mengkonsumsi tablet fe selama hamil

-          Berat badan sebelum hamil 48 kg selama hamil menjadi 55 kg

-          Pemeriksaan lab :

ü  HB            : 10,9 gr %

ü  Albumin    : (-), reduksi (-)

C.     Riwayat kesehatan sekarang

1.      Ibu datang ke RSUD H, Padjonga dg. Ngalle dengan keluhan sakit perut tembus kebelakang sejak tanggal 11 February 2015 jam 03.55

2.      Ibu mengatakan pergerakan janinnya sangat kuat terutama di sebelah kanan

3.      Ibu mengatakan tidak pernah mengalami muntah berlebihan

4.      Ibu mengatakan tidak ada pengeluaran air ketuban

5.      Ibu mengatakan nyeri perut 4 x dalam 10 menit dengan durasi 40 – 45 detik

D.    Riwayat reproduksi

-          Ibu                : 12 thn

-          Siklus haid   : 28 – 30 hari

-          Durasi haid   : 3 – 5 hari

-          Disminarche : tidak ada

E.     Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan tahun	Jenis persalinan	Tempat	Penolong	BBL	PBL	JK	UK	Nifas
-	-	-	-	-	-	-	-	-

F.      Riwayat kesehatan

-          Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung dan DM

-          Ibu tidak menderita seksual HIV/AIDS

-          Ibu tidak ada riwayat gemeli pada keluarga

G.    Riwayat psikologi, ekonomi dan spiritual

-          Ibu, suami, dan sangat senang dengan kehamilannya saat ini

-          Hubungan ibu dan keluarga baik

-          Keputusan diambil berdasarkan musyawarah bersama

-          Ibu dan keluarga berdoa untuk kesehatan dan keselamatan diri serta janinnya

-          Biaya persalinan telah dipersiapkan oleh suami

H.    Pemeriksaan fisik

1.      Keadaan ibu baik

2.      Tampak kesakitan bila ada his

3.      TB 162 cm

4.      Tanda-tanda vital

TD  : ¹¹⁰/₈₀ mmHg            S       : 36,5 ^oC

N     : 80 ^x/_i                                 P       : 20 ^x/_i

5.      Infeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi

Ø  Infeksi dan Palpasi

a.       Kepala     : Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, rambut tidak rontok,         tidak ada nyeri

b.      Wajah      : tidak ada oedema dan clasmagravidarum, simetris kiri dan kanan

c.       Mata        : Konjungtiva berwarna merah muda dan sclera berwarna putih, simetris

d.      Hidung    : Simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri bila ditekan

e.       Mulut       : bibir lembab, tidak ada sariawan, tidak pecah-pecah, tidak ada karies dan tidak ada gigi yang tanggal

f.       Telinga     : Simetris kiri dan kanan, pendengaran baik dan tidak ada secret

g.      Leher       : tidak ada pelebaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan vena jugularis

h.      Payudara  : simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, hyperpegmentasi areola, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

i.        Abdomen : tampak pembesaran abdomen sesuai umur kehamilan, tampak line nigra strealivid dan tidak ada bekas operasi

Pemeriksaan Leopold

ü  Leopold I     : 3 jari di bawah Px, TFU : 32 cm LP : 90 cm TBJ :2880 gram

Leopold II    : PU-KI

Leopold III  : kepala

Leopold IV  : BAP

Ø  Auskultasi

DJJ terdengar jelas 140 ^x/_i pada kuadran kanan bawah perut ibu

j.        Genetalia    : Tidak ada oedema dan varises pada vulva pemeriksaan dalam

                   Tanggal 29 . 01 . 2015 jam 03.00

Hasil :

ü  Keadaan vulva dan vagina baik tidak ada kelainan

ü  Poisio teraba lunak dan tipis

ü  Pembukaan 8 cm

ü  Ketuban (+)

ü  Presentase kepala UUK depan

ü  Penerusan hadge III

ü  Molase O

ü  Penumbungan tidak ada

ü  Kesan pangul normal

ü  Ada pelepasan darah

Ø  Perkusi

Reflex patella (+) kiri dan kanan

k.      Ekstremitas    : tidak ada oedema dan varises pada kaki

-          LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa      : G1 P 0 A0, Gestasi 40 minggu 2 hari, PUKI, presentasi kepala, janin

hidup, tunggal, intra uteri, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I, fase aktif

1.      G1 P 0 A0

DS    : ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah

mengalami keguguran

DO   : tampak linea nigra dan striae livida

Analisa dan interpretasi data

Strea livida adalah jaringan perut yang terbentuk karena pecahnya pembuluh darah parifer (obstetri fisiologis hal 175)

2.      Gestasi 40 munggu 2 hari

DS    : HPHT tanggal 05 . 05 . 2014

Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 9 bulan

DO   : HTP tanggal 05 . 05 . 2015

Tiga jari di bawah px, pembesaran perut sesuai umur kehamilan. TFU 32 cm

Analisa dan interpretasi data

-          Berdasarkan HPHT tanggal 05 05 2014 sampai tanggal pengkajian 13.02 2015 umur kehamilan ibu adalah 4o minggu 2 hari (obstetric fisiologi UNPAD hal 33)

-          TFU 32 cm menurut Mc Donald TFU tinggi fundus dan taksiran umur kehamilan ibu dalam 8 x 32 = 256 hari kehamilan (ilmu kebidanan 2005)

3.      PU-KI

DS    : Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan terutama sebelah kanan

Abdomennya

DO   : pada palpasi Leopold II teraba tekanan luas dikiri dan bagian terkecil disebelah kanan abdomen ibu

Analisa dan interpretasi data

Pergerakan janin dirasakan ibu d sebelah kanan dan pada saat palpasi Leopold II teraba tekanan di sebelah kiri keras dan lebar seperti papan dengan demikian menandakan bahwa posisi panggung janin berada pada sebelah kiri (obstetric fisiologi hal 165)

4.      Kepala BDP

DS    : Ibu mengatakan ada tekanan dan teraba keras pada perut bagian bawah

Ibu mengatakan sering BAK

DO   : Pada palpasi Leopold III teraba keras, bulat, dan melenting

Pada palpasi Leopold IV, jari-jari tidak lagi saling bertemu, maka kepala sudh masih dalam rongga panggul

Analisa dan interpretasi data

-          Pada akhir kehamilan dengan presentase kepala apabila telah masuk BDP dapat menekan urinarin sehingga selalu ada keinginan BAK (ilmu kebidanan, 2007 hal 126)

-          Pada pemeriksaan Leopold III teraba bulat, keras dan melenting, hal ini menandakan bagian terendah janin adalah kepala (Ilmu Kebidanan, 2007)

-          Pada Leopold IV bagian terendah janin tidak dapat digerakkan lagi di atas simpisis (Ilmu Kebidanan 2007)

5.      Janin Hidup

DS    : ibu mengatakan dapat merasakan pergerakan janin

DO   : DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri

Analisa dan interpretasi data

Salah satu tanda janin hidup adalah adnya gerakan janin. Dari DJJ yang terdengar maka di pastikan janin dalam keadaan baik (Ilmu kebidanan 2007)

6.      Janin tunggal

DS    :Ibu mengatakan janinnya kuat di sebelah kiri

DO   : DJJ hanya tedengar pada satu bagian yaitu pada kuadran kiri bawah

abdomen ibu palpasi teraba 1 kepala, 1 panggung, dan 1 bokong serta bagian kecil hanya 1

Analisa dan interpretasi data

Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, pada saat palpasi hanya teraba 1 kepala, 1 panggung, dan 1 bokong serta pada saat DJJ : 140 ^x/_i terdengar di satu sisi dan menandakan janin tunggal ( Unpad hal 165)

7.      Intra Uterina

DS    : ibu mengatakan tidak merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil

DO   : pembesaran perut sesuai umur kelahiran

Pada saat palpasi kantung kemih terasa kosong dan ibu tidak merasakan nyeri

Analisa dan interpretasi data

Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat yang merasakan tanda hamil intra uterina dan nyeri perut pada saat janin bergerak pada kehamilan intrauterine diakibatkan oleh adanya tarikan pada peritoneum (Ilmu Kebidanan hal 254)

8.      Keadaan ibu dan janin baik

DS    : ibu mengatakan janinnya bergerak kuat

Ibu mengatakan keadaannya baik

DO   : DJJ 140 ^x/_I teratur dan jelas terdengar, ibu tampak sehat keadaan umum ibu baik TTV : TD       : ¹¹⁰/₈₀ mmHg

S        : 36,5 ^oC

N        : 80 ^x/_i

P        : 20 ^x/_i

Analisa dan interpretasi data

Pergerakan janin yang kuat dan DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 140 ^x/_I menandakan janin baik. Ibu dalam keadaan baik ditandai dengan pemeriksaan TTV yang berada dalam batas normal (Obstetri dan Ilmu Kebidanan UNPAD)

9.      Inpartu kala I fase aktif

DS    : Ibu mengatakan sakit perut tembus ke belakang disertai pelepasan darah

DO   :

-    Ibu tampak meringis

-    Kontrksi uterus 4 x dalam 10 menit durasi 40 – 45 detik

-    Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 29 01 2015 jam 06.00 wita

-    Hasil :

a.       Vulva dan vagina tidak ada kelainan

b.      Porsio lunak dan tipis

c.       Pembukaan 8 cm

d.      Ketuban (+)

e.       Presentase kepala

f.       Penurunan H III

g.      Molase O

h.      Penumbungan tidak ada

i.        Kesan panggul normal

j.        Pelepasan darah

Analisa dan interpretasi data

-          Pada pemeriksaan dalam di dapat pembukaan menandakan ibu dalam keadaan inpartu fase aktif karena kala I fase aktif dari pembukaan 4 – 10 cm (Ilmu kebidanan hal 182)

-          Nyeri perut di sebabkan oleh tekanan gangguan servikalis dan dari fleksus fraskerhauser yang mengakibatkan kontraksi (Ilmu Kebidanan hal 181)

-          LANKAH III ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

-          LANKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERA

Tidak ada data yang menunjang

-          LANKAH V RENCANA TINDAKAN SEGERA

Diagnose   : Inpartu kala I fase aktif

Tujuan       : kala I berlangsung normal, keadaan umum ibu dan janin baik

Criteria      :

-          Kontraksi uterus adekuat, ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

-          TTV (tanda-tanda vital) dalam batas normal

-          DJJ jelan dan teratur dengan prekuensi 140 ^x/_i

Rencana tindakan

1.      Anjurkan ibu untuk berkemih

Rasional   : dengan mengosongkan kantung kemih maka akan mempercepat turunnya kepala janin

2.      Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu

Rasional   :Agar ibu dapat mengetahui kemajuan persalinannya dan menyiapkan diri dalam proses persalinan

3.      Menjelaskan dan mengajarkan tekhik relaksasi dengan mengatur nafas terutama saat ada kontraksi

Rasional   : dengan adanya pengaturan nafas yang seimbang dan teratur dapat mengatur dan mengurangi rasa sakit saat kontraksi

4.      Anjurkan ibu makan dan minum

Rasional   : dengan makan dan minum dapat meningkatkan energy ibu agar pada kala II ibu mempunyai kekuatan untuk meneran

5.      Anjurkan ibu menentukan posisi yang dirasa nyaman seperti tidur miring, jalan, dan jongkok

Rasional   : tidur ke salah satu sisi dapat mensuplai oksigen untuk janin sedangkan dengan berjalan-jalan dapat memperbesar sumbu panggul terutama pada PAP dan dapat membantu penurunan bagian terendah janin

6.      Observasi kemajuan persalinan

-          TTV :

TD           : ¹¹⁰/₈₀ mmHg        (sistok 110 – 120 dan diastole 70 – 90)

N              : 80 ^x/_i                           (60 – 90 ^x/_i)

S              : 36,5 ^oC                (36,5 – 37 ^oC)

P              : 20 ^x/_i                           (20 – 60 ^x/_i)

-          HIS : 4 x 10 menit dengan durasi 40 – 45 detik

-          DJJ : 140 ^x/_i teratur dan jelas normalnya (120 – 160  ^x/_i)

-          VT : jam 07.20 wita hasil pemeriksaan dalam

a.       Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan

b.      Porsio                 : tidak teraba

c.       Pembukaan         : 10 cm

d.      Ketuban             : (-)

e.       Presentase          : kepala

f.       Penurunan          : H IV

g.      Molase                : tidak ada

h.      Penumbungan    : tidak ada

i.        Kesan panggul   : normal

j.        Pelepasan darah : ada pelepasan darah dan lendir + air ketuban

Rasional   : dengan memantau kemajuan persalinan maka petugas kesehatan dapat menggambarkan keadaan ibu dan janin yang dicatat dalam partograf sehingga dapat digunakan sebagai dasar pengambilan keputusan

7.      Siapkan partus set sesuai standar APN dan bertindak secara aseptic

Rasional   : dengan mempersiapkan peralatan sebelum persalinan dimulai dapat memperlancar proses persalinan dan bekerja secara aseptic dapat mencegah infeksi silang

8.      Dokumentasi hasil pemantauan dalam partograf

Rasional   : pendokumentasian hasil dalam partograf merupakan standar dari pelaksanaan asuhan kebidanan serta memantau pengambilan keputusan selanjutnya

-          LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 11 februari 2015 anjurkan ibu untuk berkemih jam 06.00

1.      Menganjurkan ibu untuk berkemih

Hasil : ibu melakukan anjuran yang disampaikan

2.      Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu

Hasil : ibu mengetahui hasil pemeriksaannya

3.      Menganjurkan ibu tekhnik relaksasi dan mengatur nafas saat ada kontraksi

Hasil : ibu melakukan tehnik tersebut

4.      Menganjurkan ibu makan dan minum

Hasil : ibu melakukan yang dianjurkan yaitu makan dan minum saat tidak ada his

5.      Menganjurkan ibu mengambil posisi yang dianggapnya nyaman, seperti tidur miring

Hasil : ibu tidur miring kiri

6.      Mengobservasi kemajuan persalinan

Hasil : TTV :

TD          : ¹¹⁰/₈₀ mmHg        (sistok 110 – 130 dan diastole 70 – 90 mmHg)

N            : 80 ^x/_i                           (60 – 90 ^x/_i)

S             : 36,5 ^oC                (36,5 – 37 ^oC)

P             : 20 ^x/_i                           (16 – 24 ^x/_i)

His 4 x 10 menit durasi 40 – 45 detik

Ø  Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

Hasil : ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang di berikan oleh bidan

Ø  Mengobservasi TTV

Jam Wita	TD mmHg	Nadi x/i	Suhu oC	Pernafasan x/i
06.00 06.30 07.00 07.30	110 / 80 110 / 80 110 / 80 110 / 80	80 80 82 80	36 36 36 36	20 20 20 20

Ø  Pemantauan His, DJJ dan pemeriksaan dalam (VT)

Jam Wita	His	DJJ
06.00 06.30 07.00 07.30	4 x 10 ( 40 – 45 ) 4 x 10 ( 40 – 45 ) 5 x 10 ( 45 – 50 ) 5 x 10 ( 45 – 50 )	140 x/i 140 x/i 140 x/i 140 x/i

-          LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 11 February 2015

1.      Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus

2.      Sakitnya bertambah kuat dan sering

3.      Observasi his 4 x dalam 10 menit dengan durasi 40 – 45 detik, DJJ : 140 ^x/_i

4.      Ketuban pecah jam 07.15 warna jernih

5.      Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran

6.      Perineum menonjol, vulva dan anus tampak membuka

7.      VT jam 07.20 wita hasil

a.       Vulva dan vagina      : tidak ada kelainan

b.      Porsio                         : tidak teraba

c.       Pembukaan                : 10 cm

d.      Ketuban                     : (-)

e.       Presentase                  : kepala

f.       Penurunan                  : H IV

g.      Molase                       : 0

h.      Penumbungan            : 0

i.        Kesan panggul           : normal

j.        Pelepasan                   : ada pelepasan lendir, darah dan air ketuban

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

FISIOLOGI PADA NY ”R” DENGAN GESTASI 40  MINGGU 2 HARI

PBK DI RUSD H.PADJONGA DG NGALLE TAKALAR

TANGGAL 11 FEBRUARI 2015

No. Register                :

Tanggal masuk            : 11 Februari 2015                 Jam 03 : 00 wita

Tanggal partus             : 11 Februari 2015                 Jam 07 : 00 wita

Tanggal pengkajian     : 11 Februari 2015                 Jam 00 : 10 wita

Nama pengkaji            : SYAHRAENI. NAS

A.    Identitas istri/suami

Nama          : Ny ”R” / Tn. “A”

Umur          : 20 thn / 22 thn

Nikah          : 1x / ±1 thn

Suku           : Makassar / Makassar

Agama        : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan    : IRT / Wiraswata

Alamat        : Tama Sunggu

 KALA I

Data subjektif (S)

1.      Kehamilan pertama dan tidak pernah mengalami keguguran

2.      HPHT : 05.05.2015

3.      Pergerakan janin sangat kuat terutama di sebelah kanan

4.      Mengeluh sakit perut tembus ke belakang disertai pelepasan lendir dan darah pada tanggal 29 Januari 2015

5.      Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya.

Data Objektif (O)

1.      Pemeriksaan umum

a.       Keadaan umum ibu baik

b.      Kesadaran composmentis

c.       Ekspresi wajah : ibu tampak meringis tiap kali ada kontraksi

2.      HTP tanggal 05.05.2015

3.      TTV :

TD       : ¹¹⁰/₈₀ mmHg           S       : 36,5 ^oC

N         : 80 ^x/_i                               P       : 20 ^x/_i

4.      Kepala

Rambut bersih, tidak rontok, tidak berketombe, tidak ada nyeri tekan.

5.      Wajah

Simetris kiri dan kanan, tidak oedema.

6.      Mata

Simetris kiri dan kanan, kongjungtira berwarna merah mudah, sclera berwarna putih.

7.       Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, vena jugularis, dan kelenjar limfe.

8.      Payudara

Simetris kiri dan kanan, putig susu menonjol, hyperpegmentasi areolla mammae, tidak ada nyeri tekan.

9.      Abdomen

Pembesararan perut sesuai dengan umur kehamilan, tampak strea livida, lineamigra, dan tidak ada luka bekas operasi.

Palpasi Leopold :

ü  Leopold I     : TFU 32 cm, LP : 90 cm, TBJ : 2880 gram

ü  Leopold II    : PU-KI

ü  Leopold III  : kepala

ü  Leopold IV  : BAP

                Auskultasi DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 140 ^x/_i

10.  Genetalia

Tidak ada oedema atau varises pada vulva

Pemeriksaan dalam (VT)

a.       Vulva dan Vagina    : tidak ada kelainan

b.      Porsio                       : lunak dan tipis

c.       Pembukaan               : 8cm

d.      Ketuban                   : (+)

e.       Presentase                : Kepala

f.       Penurunan                : H III

g.      Penumbungan          : O

h.      Molase                      : O

i.        Kesan panggul         :Normal

j.        Pelapasan                 : lendir dan darah

11.   Ekstremitas atas dan bawah

Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, tidak ada varises, reflek patella (+).

12.  Anus

Tidak ada hemoroid.

Assesment (A)

Gi Po Ao, Gestasi 40 minggu 2 hari, situs memanjang, PUKI, presentasi kepala, BDP, intrauterine sekunder, keadaan ibu dan janin baik, in partu kala I fase aktif.

Planning (P)

Tanggal 11 Februari 2015 pukul 07 : 20

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya.

Hasil : ibu dan keluarga merasa senang setelah mengetahui keadaan ibu dan janin baik.

2.      Mengobservasi TTV

Hasil :

TD    : 118/180        S           : 36,5  

N      : 80 ^x/_i             P           : 20 ^x/_i

His 4x dalam 10 menit durasi 40-45 detik

DJJ : 140 ^x/_i  teratur dan jelas

3.      Melakukan pemeriksaan dalam (VT) ke II

a.       Vulva dan Vagina     : tidak ada kelainan

b.      Porsio                         : tidak teraba

c.       Pembukaan                : 10 cm

d.      Ketuban                     : (-)

e.       Presentase                  : Kepala

f.       Penurunan                  : Hodge IV

g.      Penumbungan            : O

h.      Molase                       : O

i.        Kesan panggul           :Normal

j.        Pelapasan                   : lendir, darah, dan air ketuban

4.      Menganjurkan ibu untuk memilah posisi yang dianggap nyaman.

Hasil : ibu memilih posisi miring kiri.

5.      Mengajarkan ibu teknik relaksasi pada saat his

Hasil : ibu menarik nafas panjang melalui hidung kemudian hembuskan lewat mulut.

6.      Menyiapkan partus set sesuai standar APN

Hasil : parus set telah disiapkan.

7.      Mendokumentasikan hasil pemantauan pada partograf.

Hasil : partograf telah diisi.

KALA II

Data subjektif (S)

1.      Sakit perut tembus ke belakang semakin sering dan kuat.

2.      Ibu merasakan tekanan pada anus dan rasa ingin BAB

3.      Ada dorongan untuk mengedan

4.      Vulva membuka

5.      Kontraksi uterus 4 x 10 menit durasi 40-45 detik

6.      VT Kedua jam 07:20 wita

a.       Vulva dan Vagina    : tidak ada kelainan

b.      Porsio                       : tidak teraba

c.       Pembukaan               : 10 cm

d.      Ketuban                   : (-)

e.       Presentase                : Kepala

f.       Penurunan                : Hodge IV

g.      Penumbungan          : O

h.      Molase                      : O

i.        Kesan panggul         : Normal

j.        Pelapasan                 : lendir, darah, dan air ketuban

TTV dalam batas normal

TD     : ¹¹⁰/₈₀ mmHg         (sistok 110 – 130 dan diastole 70 – 90 mmHg)

N        : 80 ^x/_i                             (60 – 100 ^x/_i)

S        : 36,5 ^oC                 (36,5 – 37 ^oC)

P        : 20 ^x/_i                             (16 – 40 ^x/_i)

Assesment (A)

 Persalinan kala II berlangsung normal, keadaan ibu dan janin baik, ketuban pacah spontan.

Planning (P)

1.      Melihat tanda dan gejala kala II, Dor-ran, tek-nus, per-jol, vul-ka sudah terlihat.

2.      Menyiapkan peralatan dan menyiapkan APD

a.       Bak partus berisi 1 ¹/₂ pasang handscoone steril, I koher, kassa steril, spoit berisi, oxytosin, I ampul, gunting tali pusat, penjepit tali pusat, 1 buah klem, kateter,.

b.       Bak hacting berisi, nalfuder, gunting benang, kassa steril, U10.

c.       Penghisap lendir (Delly), duk steril.

d.      Ember berisi larutan clorin 0,5% larutan DTT da tempat sampah.

3.      Memakai celemek

Hasil : celemek terpakai

4.      Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan mengeringkan handuk bersih.

Hasil : sudah dilakukan

5.      Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan untuk melakukan VT

Hasil : sarung tangan terpakai disebelah kanan

6.      Memasukka oxytosin 1 ampul kedalam spoit dan pastikan tidak ada udara

Hasil : spoit terisi oxytosin 1 ampul

7.      Membersihkan Vulva dan Perenium

Hasil : Vulva dan perenium bersih

8.      Lakukan pemeriksaan dalam jam 07:20 wita

a.       Vulva dan Vagina     : tidak ada kelainan

b.      Porsio                         : tidak teraba

c.       Pembukaan                : 10 cm

d.      Ketuban                     : (-)

e.       Presentase                  : Kepala

f.       Penurunan                  : H IV

g.      Penumbungan            : O

h.      Molase                       : O

i.        Kesan panggul           : Normal

j.        Pelapasan                   : lendir, darah

9.      Mendekontaminasikan sarung tangan dan melepas sarung tangan secara terbalik dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.

Hasil : sarung tangan telah dilepas dan direndam dalam larutan klorin 0,5%.

10.  Periksa DJJ setelah tidak ada His

Hasil : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 140 ^x/_i

11.  Memberitahu ibu bahwa pembukaan lengkap

Hasil : ibu mengerti tentang apa yang disampaikan

12.  Meminta bantuan keluarga atau suami untuk menemani dan membantu ibu untuk mengambil posisi semifouler.

Hasil : keluarga melakukannya

13.  Melakukan pemimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran

Hasil : Ibu meneran sesuai yang disampaikan

14.  Anjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman

Hasil: Ibu mengambil posisi setengah duduk

15.  Letakkan handuk bersih diatas perut ibu jika kepala bayi membuka vulva 5-6 cm

16.  Letakkan handuk bersih (duk steril) dibawah bokong ibu, lipat  ⅓ bagian.

Hasil : duk steril telah dipasang dibawah bokong ibu.

17.  Membuka penutup bak partus dan letakkan tutup partus set secara terbalik.

Hasil : Bak partus telah dibuka

18.  Memakai sarung tangan

Hasil : sarung tangan telah terpakai.

19.  Memimpin persalinan, menyokong parinupeum dan menata puncak kepala bayi agar tidak terjadi defleksi

Hasil : tangan telah menyokong perineum dan tangan yang satu menahan puncak kepala.

20.  Mmemriksa adanya lilitan tali pusat

Hasil : tidak ada lilitan tali pusat.

21.  Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar

Hasil : kepala bayi melakukan putaran posisi luar secara spontan.

22.  Melahirkan badan bayi dengan menyangga, tangan kanan menyangga kepala dan tangan kiri melakukan biparetal.

Hasil : dilakukan penyanggahan kepala bayi menggunakan tangan kanan dan memegang secara biparetal menggunakan tangan kiri.

23.  Melahirkan bahu depan dengan menarik kepala kearah bawah kemudian lahirkan bahu belakang dengan menarik kepala kearah atas dan bawah.

Hasil : seluruh badan bayi lahir

24.  Melahirkan seluruh badan bayi dengan melakukan gerakan sanggah susur kemudian menyelipkan satu jari diantara dua kaki bayi.

Hasil : badan bayi dilahirkan dengan sanggah susur

25.  Menghisap lendir dari mulut kemudian hidung menggunakan delly, lalu keringkan, hangatkan atau ganti selimut.

Hasil : bayi menangis

26.  Memeriksa fundus , periksa apakah kehamilan tunggal atau ganda

Hasil : fundus 1 jari dibawah pusat dan kehamilan tunggal

27.  Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik

Hasil : ibu bersedia untuk disuntik

28.  Menyuntikkan oxytosin 1 ampul secara Im pada paha bagian luar

Hasil : oxytosin telah disuntikkan pada paha luar ibu

29.  Menjepit tali pusat ± 2-3 cm dari pangkal pusat dengan klem ke-2 diletakkan ± 2 cm dari klem pertama.

Hasil : Telah dilakukan

30.  Memotong dan menjepit tali pusat

Hasil : tali pusat telah dipotong

31.  Meletakkan bayi tengkurap diatas perut ibu untuk melakukan kontak kulit dengan ibu, menyelimuti bayi dan lakukan IMD setelah 1 jam.

Hasil : bayi tengkurap dan hasil IMD.           

KALA III

Data Subjektif (S)

1.      Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah.

2.      Ibu mengatakan sangat bahagia dengan kelahiran bayinya.

3.      Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan.

Data Objektif (O)

1.      Ibu tampak lelah.

2.      Bayi lahir spontan dengan jenis kelamin ♂(laki-laki) dengan BB : 2500 gram  TB : 50 cm.

3.      TFU 1 jari dibawah pusat.

4.      Kontraksi uterus baik (bulat dan bundar)

5.      Tampak semburan darah.

6.      Tali pusat bertambah panjang.

7.      Pendarahan ±150 cc

Assesment (A)

Inpartu kala III, keadaan ibu dan bayi baik.

Planning (P)

32.  Melihat tanda dan gejala kala III. Hasil:

a.       Adanya semburan darah.

b.      Tali pusat bertambah panjang.

c.       Kontraksi uterus

d.      Adanya dorongan untuk meneran

33.  Mendekatkan klem jika tali pusat bertambah panjang  5-10 cm

34.  Letakkan tangan diatas simpisis ibu untuk mendeteksi kontraksi uterus, tangan kiri diatas simpisis dan kanan memegang tali pusat.

Hasil : tindakan telah dilakukan

35.  Memegang tali pusat uterus berkontraksi dan tangan kiri melakukan dorsacranial lakukan PTT.

Hasil : PTT dilakukan

36.  Melakukan putaran plasenta setelah ada dipintu sampai plasentanya lahir.

Hasil : plasenta dijemput dan diputar searah jarum jam.

37.  Menganjurkan ibu melakukan masase sambil memeriksa plasenta

Hasil : ibu melakukan masase dan plasenta utuh dan lengkap.

38.  Melakukan masase uterus secara lembut hingga uterus kembali berkontraksi.

Hasil : uterus berkontraksi baik.

39.  Periksa kelengkapan plasenta, kemudian letakkan ditempat khusus plasenta.

Hasil : plasenta lengkap dan utuh.

40.  Mengobservasi adanya laserasi pada vagina dan perenium dan segera menjahit laserasi yang mengalami pendarahan aktif.

Hasil : ada luka episiotomi derajat / tingkat 1dan segera dihacting.

TTV :

TD          : ¹¹⁰/₈₀ mmHg

S             : 36,5 ^oC

N            : 80 ^x/_i

P             : 20 ^x/_I

KALA IV

Data Subjekti (S)

Ibu mengatakan sangat  lelah saat melahirkan

Data Objektif (O)

1.      Kontraksi uterus baik.

2.      TFU teraba 1 jari dibawah pusat.

3.      Pendarahan 40 cc.

4.      TTV :

TD    : ¹¹⁰/₈₀ mmHg           S     : 36,5 ^oC

N      : 80 ^x/_i                               P     : 20 ^x/_i

5.      Assesment (A)

Pelangsungan kala IV

Planning (P)

41.  Memeriksa uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendarahan pervagina.

Hasil : kontraksi uterus baik,teraba, bundar dank eras.

42.  Masukkan tangan yang memakai sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5% dan membuka sarung tangan secara terbalik dan merndamnya selama 10 menit.

43.  Memastikan kantong kemih kosong.

Hasil : kantong kemih kosong.

44.  Menganjurkan ibu dan keluarga cara melakukan masase fundus.

Hasil : ibu bersedia melakukannya.

45.  Mengobservasi kehilangan darah.

Hasil : pendarahan 150 cc.

46.  Mengobservasi TTV dan keadaan ibu.

Hasil :

TD       : ¹¹⁰/₈₀ mmHg           S       : 36,5 ^oC

N         : 80 ^x/_i                               P       : 20 ^x/_i

47.  Memantau keadaan bayi, bahwa ia bernafas dengan baik.

Hasil : bayi dalam keadaan baik.

48.  Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan clorin 0,5% dan peralatan tidak dipakai kembalikan.

Hasil : peralatan yang telah terpakai terendam dalam larutan clorin 0,5% .

49.  Membuang bahan-bahan yang telah dipakai ketempat sampah yang sesuai.

Hasil : bahan yang telah terpakai dan yang sudah terkontaminasi dibuang.

50.  Membersihkan ibu dari sisa-sisa air ketuban, darah dan lendir.

Hasil : ibu telah dibersihkan dan diganti pakaiannya.

51.  Mangkontaminasi tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5% .

Hasil : tempat bersalin telah dibersihkan.

52.  Memastikan ibu merasa nyaman, setelah diberi makan dan minum.

Hasil : ibu merasa nyaman setelah makan dan minum.

53.  Masukkan tangan yang berisi larutan clorin 0,5% dan membuka sarung tangan secara terbalik dan merendamnya selama 10 menit.

Hasil : sarung tangan terlepas.

54.  Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir, dan keringkan dengan handuk bersih.

Hasil : tangan telah dicuci dan dikeringkan

55.  Pakai sarung tangan untuk melakukan pemeriksaan fisik pada bayi.

Hasil : sarung tangan telah terpakai.

56.  Melakukan pemeriksaan head to foot, penimbangan BB, LD, LP, PB. Pemberian salep mata dan vit K.

Hasil : pemeriksaan dan pemberian salep mata dan vit K sudah dilakukan.

57.  Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B setelah 1 jam pemberian vit K.

Hasil : imunisasi hepatitis B tekah dilakukan 1 jam setelah pemberian vit K.

58.  Melepaskan sarung tangan secara terbalik dan merendamnya dalam larutan clorin 0,5% selama 10 menit.

59.  Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan mengeringkan dengan handuk.

Hasil : tangan sudah dicuci.

60.  Dokumentasi tindakan dan lengkapi partograf.

Hasil : partograf telah dilengkapi (halaman depan belakang).

TERIMA KASIH ATAS KUNJUNGANNYA,, SEMOGA PENCARIAN ANDA TERPENUHI DI SINI !!! SYUKRAN SAY :)