MAKALAH Asuhan Keperawatan cedera kepala "TERBARU"

KATA  PENGANTAR

    Assalamu’alaikum Wr.Wb.                              

Puji syukur kehadirat ALLAH SWT karena atas limpahan rahmat dan karunia – Nya, kami dapat menyelesaikan Makalah ini yang membahas tentang Asuhan Keperawatan (ASKEP) pada penyakit CEDERA KEPALA. Maksud penyusunan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas dari Ns.ABU

Dalam menyelesaikan tugas ini, penulis mendapat banyak bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu penulis menyampaikan banyak terimakasih kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan pemikiran atau dalam bentuk apapun.

Kami sadar bahwa makalah ini jauh dari sempurna. Sehingga kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak agar kami bisa meningkatkan dalam membuat makalah selanjutnya. Semoga apa yang ada didalamnya bermanfaat bagi semua. Amin.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

                                                                                               Makassar, 2 JANUARI 2017

                                                                                                        ZULFI PRINT 

BAB I

KONSEP DASAR UMUM

A.   DEFENISI

Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injuri baik secara langsung maupun tidak langsungpada kepala.

Suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang ditandai / tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnyakontinuitas jaringan otak.

Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow ( SKG ) :

a.       Minor ( SKG 13-15 )

      Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.

      Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.

b.      Sedang ( SKG 9-12 )

      Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.

      Dapat mengalami fraktur tengkorak

c.       Berat ( SKG 3-8 )

      Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam

      Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

B.   ETIOLOGI

Adapun penyebab dari cedera kepala karena :

v  Kecelakaan lalu lintas

v  Kecelakaan olah raga

v  Penganiayaan

v  Tertembak

v  Jatuh

v  Cedera akibat kekerasan

  

C.   PATOFISIOLOGI

Cedera memang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi dari patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan ( aselerasi ) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan ( deselerasi ) adalah jika kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung. Seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.

Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat,

cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau  tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume

darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua

menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.

Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan

hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak.

D.   TANDA DAN GEJALAH

v  Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

v  Kebungungan

v  Iritabel

v  Pucat

v  Mual dan muntah

v  Pusing kepala

v  Terdapat hematoma

v  Kecemasan

v  Sukar untuk dibangunkan

v  Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung

(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

E.   KOMPLIKASI

v  Hemorrhagie

v  Infeksi

v  Edema

v  Herniasi

F.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

v  Laboratorium: darah lengkap (hemoglobin, leukosit, CT, BT)

v  Foto rontgen kepala /lateral kanan dan kiri untuk mengetahui adanya fraktur

tulang tengkorak.

v  Foto rontgen cervikal untuk mengeatahui adanya fraktur pada tulang leher.

v  CT scan otak untuk mengetahui adanya perdarahan pada otak.

v  EEG untuk merekam aktifitas listrik otak melalui tengkorak yang utuh.

G.  PENATALAKSANAAN

Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut:

v  Observasi 24 jam

v  Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.

v  Berikan terapi intravena bila ada indikasi.

v  Anak diistirahatkan atau tirah baring.

v  Profilaksis diberikan bila ada indikasi.

v  Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.

v  Pemberian obat-obat analgetik.

v  Pembedahan bila ada indikasi

Penatalaksanaan pada pasien cidera kepala juga dapat dalakukan dengan cara:

a)      Pada semua pasien dengan cedera kepala / leher, lakukan foto tulang belakang servikal  kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1 – C7 normal.

b)      Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang berat, lakukan prosedur berikut :

     Pasang infuse dengan larutan normal salin (Nacl 0,9 %) / Larutan Ringer RL dan

     larutan ini tidak menambah edema cerebri.

 c) Lakukan C1 Scan, pasien dengan cedera kepala ringan, sedang dan berat harus di

                evaluasi adanya :

v  Hematoma epidural

v  Darah dalam subaraknoid dan infra ventrikel

v  Kontusio dan perdarahan jaringan otak

v  Edema cerebri

v  Obliteri sisterna perimesensefalik

d) Pada pasien yang koma

v  Elevasi kepala 30 o

v  Hiperventilasi : Intubasi dan berikan ventilasi mandotorik intermitten dengan  kecepatan 16 – 20 kali/menit dengan volume tidal 10 – 12 ml/kg

v  Berikan manitol 20 % 19/kg intravena dalam 20-30 menit.

v  Pasang kateter foley

v  konsul bedah syaraf bila terdapat indikasi operasi.

BAB II

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A.   PENGKAJIAN

1.       Identtitas pasien

                        Nama                           :

                        Umur                           :

                       Pendidikan                  :

                        Pekerjaan                     :

Alamat                        :

Diagnosa medik          :

Tanggal masuk            :

Tanggal pengkajian     :

2.      Riwayat Kesehatan

      Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah   kejadian. 

3.      Data Fisik

a.        Aktifitas atau istirahat

      Adanya kelemahan /kelelahan, kaku, hilang keseimbangan.

      Kesadaran menurun, kelemahan otot /spasma.

b.       Peredaran Darah /Sirkulasi

      Tekanan darah normal /berubah (Hypertensi), denyut nadi : ( Bradikardi, tachukardi,    dystitmia).

c.        Eliminasi

      Verbal tidak dapat menahan BAK dan BAB 

      Blader dan bowel Incontinentia.

d.      Makanan atau cairan

      Mual atau muntah.

      Muntah yang memancar /proyektil, masalah kesukaran menelan.

e.       Persyarafan /Neurosensori

      Pusing, kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian.

      Perubahan pada penglihatan.

      Gangguan pengecapan dan juga penciuman.

      Kesadaran menurun bisa sampai coma, perubahan status mental.

f.       Kenyamanan /Nyeri

      Nyeri kepala yang bervariasi tekanan dan lokasi nyerinya, agak lama.

      Wajah mengerut, respon menarik diri pada rangsangan nyeri yang hebat,

                                     gelisah.

g.       Pernapasan

      Perubahan pola nafas, stridor, ronchi.

h.      Pengkajian Keamanan

      Ada riwayat kecelakaan.

      Terdapat trauma /fraktur /distorsi, perubahan penglihatan, kulit.

      Ketidaktahuan tentang keadaannya, kelemahan otot-otot, paradise, demam.

i.        Konsep diri

      Adanya perubahan tingkah laku (tenang /dramatis).

      Kecemasan, berdebar, bingung, dellirium.

j.         Interaksi sosial

      Afasia motorik /sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang.

           

B.   DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri b/d trauma kepala.

Ø  Tujuan : klien akan merasa nyaman Dg k/h klien tidak mengeluh nyeri, & tanda vital dalam batas normal.

INTERVENSI	RASIONAL
1.  Kaji keluhan nyeri menggunakan        skala nyeri. 2.  Mengatur posisi sesuai kebutuhan    anak        3.  untuk mengurangi nyeri. 4.  Kurangi rangsangan. 5. Pemberian obat analgetik sesuai  dengan program. 6.  Ciptakan lingkungan yang nyaman      termasuk tempat tidur. 7. Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi.	1.  Mengkaji skala nyeri u/ mengeahui seberapa nyeri yg di alami klien 2. Posisiyg sesuai akan mengurangi nyeri pd klien. 3. Rangsangan akan dpt membuat nyeri lebih terasa 4.  Obat anelgetik digunakan untuk mengurangi rasa nyeri 5.Lingkungan yg nyamana kan membuat 6. klien terasa lebih nyaman. 7. Sentuhan terapeutik dapat mengurangi rasa nyeri.

2.      Resiko tidak efektifnya jalan nafas & tidak efektifnya pola nafas b/d gagal nafas,

                   adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial.

Ø  Tujuan : Pola nafas dan bersihan jalan nafas efektif Dg k/h tidak ada sesak atau

                 kesukaran bernafas, jalan nafas bersih, dan pernafasan dalam batas normal.

INTERVENSI

RASIONAL

1.  Kaji Airway, Breathing, Circulasi. 2.  Kaji klien, apkah ada fraktur servikal & vertebra. Bila ada hindari memposisikan kepala ekstensi & hati2 dalam mengatur posisi bila ada cedera vertebra. 3.  Pastikan jalan nafas tetap terbuka & kaji adanya sekret. Bila ada sekret segera lakukan pengisapan lendir. 4.  Kaji status pernafasan kedalamannya, usaha dlm bernafas. 5. Bila tidak ada fraktur servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan 15 – 30 derajat. 6.  Pemberian oksigen sesuai program.

1.  Untuk mengetahui pernafasan klien 2. Posisi yg salah pd klien fraktur akan membuat klien tidak nyaman dan sedikit kesulitan dlm bernapas. 3. Pengisapan lendir dilakukan untuk mempermudah jalan napas. 4.  Status pernapasan dikaji untuk mengetahui pola napas klien. 5.  Posisi dg kepala sedikit ekstensi akan membuat klien bernapas dg baik. 6. Pemberian oksigen u/ memenuhi kebutuhan oksigen klien.

3.      Resiko kurangnnya volume cairan b/d mual dan muntah.

Ø  Tujuan :Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cairan atau dehidrasi yang dg k/h membran mukosa lembab, integritas kulit baik, dan nilai elektrolit dalam batas normal.

INTERVENSI	RASIONAL
1.  Kaji intake dan out put. 2.  Kaji tanda2 dehidrasi: turgor kulit, membran mukosa, dan ubun-ubun atau mata cekung dan out put urine. 3.  Berikan klien banyak minum. 4.  Berikan cairan intra vena sesuai Program.	1.  Untuk mengetahui intake & output cairan klien. 2. Mengetahui tanda2 jika klien mengalami dehidrasi. 3. Banyak minum u/ mengganti cairan yg hilang. 4.  Untuk memenuhi cairan klien.

4.      Perubahan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral & peningkatan tekanan

                   intrakranial.

Ø  Tujuan : Perfusi jaringan serebral adekuat dg k/h tidak ada pusing hebat, kesadaran tidak menurun, & tidak terdapat tanda2 peningkatan tekanan intrakranial.

INTERVENSI

RASIONAL

1.  Tinggikan posisi kepala 15 – 30 derajat dengan posisi “midline. 2.  Hindari hal2 yg dapat menyebabkan Terjadinya peningkatan tekanan intrakranial. 3.  Pembalikan posisi dari samping ke samping 4.  Bila akan memiringkan klien, harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan, fleksi. 5. Berikan pelembek tinja. 6.  Ciptakan lingkungan yang tenang. 7.   Pemberian obat2an sesuai program. 8.     Lakukan pemasangan NGT bila indikasi untuk mencegah aspirasi dan pemenuhan nutrisi.

1.  Untuk menurunkan tekanan vena jugularis. 2.   Peningkatan tekanan intrakranial dpt merubah perfusi jaringan serebral. 3.     Perubahan posisi akan memberi rasa klien lebih nyaman. 4.    Tekukan dihindari agar tidak terjadi rasa nyeri pd klien. 5.     Pelembek tinja untuk mencegah adanya valsava maneuver. 6.    Lingkungan yg nyaman akan member rasa lebih nyaman pd klien. 7. Obat2an u/ mengurangi edema/ tekanan intrakranial sesuai program. 8. Pemasangan NGT u/ mencegah terjadinya aspirasi dan memenuhi kebutuhan nutrisi klien.

5.      Kurangnya perawatan diri b/d tirah baring dan menurunnya kesadaran.

Ø  Tujuan : Kebutuhan sehari2 klien terpenuhi dg k/h BB stabil, tempat tidur bersih, tubuh klien bersih, tidak ada iritasi pada kulit, BAB/BAK dpt dibantu.

INTERVENSI	RASIONAL
1.  Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari2 2.   Berikan makanan via parenteral bila ada indikasi. 3.   Perawatan kateter bila terpasang. 4.     Kaji adanya konstipasi, bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudahkan BAB. 5.L ibatkan keluarga dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari.	1.  Untuk memnuhi kebutuhan sehari2 klien. 2.   Makanan via parenteral u/ memenuhi nutrisi klien. 3. Kateter yg bersih akan membuat klien lebih nyaman. 4. Konstipasi akan membuat klien merasa tidak nyaman. 5.   Agar kebutuhan sehari2 klien terpenuhi.

C.   IMPLEMENTASI

                        Implementasi dilakukan berdasarkan pengkajian diagnosa keperawatan dan

             intervensi.

D.   EVALUASI

Evaluasi dilakukan berdasarkan pengkajian, diagnosa keperawatan intervensi dan

              implementasi.

DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer , zusanne C. 2001 buku ajar keperawatan medical bedah. EGC, Jakarta.

http://zulfiprint19.blogspot.com/

Arif, mansjoer, dkk, 2000.kapita selekta kedokteran. Media aesculpius, Jakarta.

TERIMA KASIH ATAS KUNJUNGANNYA !!! SEMOGA KARYA SAYA WAKTU STUDY S1 KEPERAWATAN INI BERMANFAAT BAGI ADE2.... SUKSES SELALU :) SALAM KENAL :)

JANGAN LUPA INVITE BBM KAMI YAH :)