RESUME IRD MATERNAL
Nama
Mahasiswa : Hasrimayana Tgl. Pengkajian : 12 Juli 2016
NIM : 15 3145901 008 Ruangan/RS : IRD Maternal
PENGKAJIAN
DATA
UMUM KLIEN
1.
Inisial Klien : “Ny. O” No. RM : 442301
2.
Usia : 22 Tahun Tgl. MRS : 12/07/2016
3.
Status Perkawinan : Menikah
4.
Agama : Katolik
5.
Suku : Flores
6.
Pekerjaan :
-
7.
Pendidikan : Mahasiswa
8.
Alamat : Jl. Matahari
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
yang Lalu : -
Riwayat
Ginekologi
1. Masalah ginekologi :
Tidak ada
2. Riwayat KB : Tidak
ada
Riwayat Kehamilan Saat Ini.
HPHT
: 14 – 10 – 2015 Tafsiran partus : 21 –
07 - 2016
BB
sebelum hamil : 65 Kg TD sebelum hamil
: 120/80 mmHg
|
TD
|
BB/TB
|
TFU
|
Letak/
Presentasi
Janin
|
DJJ
|
Usia
Gestasi
|
Keluhan
|
Data
Lain
|
|
140/100 mmhg
|
82 kg
150 cm
|
3 jari di bawah processus xifoideus
(29 cm)
|
II PUKI
III Kepala BAP
|
156x/m
|
39 mgu
|
Nyeri
abdomen
|
Edema
kedua tungkai, teraba panas
|
Data Umum Kesehatan Saat Ini
Status
obstetric : G1 P0 A0
Keadaan
umum : Baik Kesadaran: Composmentis BB/TB: 83/167 Kg/cm
Tanda
Vital :
TD : 140/100 mmHg S
: 38,4°C
P : 24x/menit N :
86 x/i
Kepala
Leher
Kepala : Simetris kiri dan kanan. Bentuknya bulat. Ekspresi
wajah meringis,
Mata :
Simetris kiri dan kanan. Konjungtiva pucat
Hidung :
Simestris kiri dan kanan. Nampak bersih. Tidak nampak
adanya polip.
Mulut :
Simetris kiri dan kanan. Nampak bersih.
Telinga :
Simetris kiri dan kanan. Nampak bersih. Tidak nampak adanya
serumen.
Leher :
Simetris kiri dan kanan. Kelenjar limfe dan tiroid tidak
mengalami pembesaran.
Dada :
Jantung :
Terdengar bunyi jantung 1 dan 2.
CRT : < 2 detik
Paru :
Terdengar bunyi vesikuler.
Payudara :
Simetris kiri dan kanan. Nampak bersih.
Putting susu :
Menonjol keluar.
Pengeluaran ASI : -
Abdomen :
Klien
mengeluh nyeri pada daerah abdomen tembus ke belakang
P
: kontraksi uterus
Q
: klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
R
: pada daerah abdomen
S
: skala 7 (berat)
T
: terus-menerus
Leopold I : TFU : 29 cm, situs memanjang, LP : 100 cm TBJ : 2.900
Leopold
II : PUKI
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP
Observasi HIS : 2 x 10 menit dengan durasi
15 detik, 20 detik
Fungsi Pencernaan : Tidak terganggu
Masalah Khusus :
Nyeri
Perineum
dan Genital
Vagina :
Terjadi pelepasan air sedikit demi sedikit disertai lendir dan darah
PDV
: pembukaan 3 cm, ketuban sedikit,
portio lunak sedang, ada pelepasan lendir (+), darah (+)
Kebersihan : Bersih
Keputihan : Tidak
Jenis/warna : -
Konsistensi : -
Bau : -
Hemoroid : Tidak
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : Tidak
Varises : Tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ada edema kedua
tungkai. Klien mengeluh berat pada kedua tungkai, teraba panas
Varises : Tidak
Refleks patella : +
Eliminasi
Urin :
Kebiasaan BAK ± 2 kali
Fekal : Kebiasaan BAB dalam sehari ± 1 kali.
Masalah khusus : tidak ada
Mobilisasi
dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Normal
Latihan/senam :Tidak ada
Masalah Khusus : Tidak ada
Nutrisi
dan cairan
Asupan nutrisi : Nasi,ikan dan sayur
Asupan cairan : Air putih (1800 cc)
Masalah khusus : Tidak ada
Keadaan
mental
Adaptasi psikologis : Baik
Penerimaan terhadap kehamilan : Ya
Pola
hidup yang meningkatkan resiko kehamilan:
Klien
melakukan aktivitas di rumah seperti menyapu, mencuci, memasak dan lain-lain.
Persiapan
persalinan : -
Obat-obatan
yang dikonsumsi saat ini:
Terpasang infus IVFD
RL : 28 tts/mnt
Nifediphine 1
tab
MgSO4
100 cc (Protap PEB) habis dalam 30 menit
Injeksi
Cefoperazone 1 gr/Intravena/12 jam
Drips
Metronidazole 1 FLC/Intravena/8 Jam
Hasil
laboratorium :
Darah lengkap WBC 22,9x103/uL 4,0-10,0 x103/uL
RBC 4,06x106/uL 4,0-10,0 x106/uL
HGB 8,9 g/dL 12,0
– 16,0 g/dL
HCT 26,0 % 37,0
– 48, 0 %
PLT 404x103/uL 150
– 400 x103/uL
Urinalisa :
Warna : kuning,
Protein urine : +2
Kejernihan : keruh kuning
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
“Ny. O” melakukan kunjungan ke RSUD Syekh Yusuf di IRD Maternal pada tanggal
12 juli 2016. Dari hasil anamnesa klien mengeluh nyeri pada daerah abdomen tembus
belakang dialami sejak ± 1 hari sebelum masuk RS disertai ada pelepasan air
sedikit demi sedikit dan pada jam 15.00 Wita ada pelepasan lendir dan darah.
Nampak ada edema pada kedua tungkai.
KLASIFIKASI DATA
|
DATA
SUBJEKTIF
|
DATA
OBJEKTIF
|
|
1.
Klien mengeluh nyeri pada daerah abdomen tembus ke belakang, dengan :
P : kontraksi
uterus
Q :
tertusuk-tusuk
R : daerah
abdomen tembus belakang
S : skala 7
(berat)
T : terus-menerus
2. Klien mengatakan berat pada kedua tungkai
3. Klien mengatakan ada pelepasan air sejak ±1 hari sebelum
masuk RS
|
1.
Tanda Vital
TD : 140/100mmHg
S : 38,4°C
P: 24x/menit
N : 86x/i
2.
Ekspresi
wajah meringis
3.
Tampak
edema kedua tungkai
4.
Teraba
panas
5.
Hasil
laboratorium :
WBC 22,9x103/uL
HGB 8,9
g/dL
HCT 26,0
%
PLT 404x103/uL
Protein urine : +2
|
ANALISA DATA
|
NO
|
DATA
|
MASALAH
|
|
1
|
DS:
Klien mengeluh
nyeri pada daerah abdomen tembus ke belakang,
dengan :
P : kontraksi
uterus
Q :
tertusuk-tusuk
R : daerah
abdomen tembus belakang
S : skala 7
(berat)
T : terus-menerus
DO:
1.
Tanda Vital
TD : 140/100mmHg
S : 38,4°C
P: 24x/menit
N : 86x/i
2.
Ekspresi
wajah meringis
|
Nyeri
|
|
2
3
|
DS :
Klien mengatakan berat pada kedua
tungkai
DO :
1.
Tampak
edema kedua tungkai
2.
TD :
140/100 mmHg
3.
Hasil
laboratorium :
Proteinurine : +2
HCT 26,0
%
DS :
Klien mengatakan ada
pelepasan air sejak ±1 hari sebelum masuk RS
DO :
1.
Tanda Vital
S : 38,4°C
2.
Teraba
panas
3.
Hasil
laboratorium :
WBC 22,9x103/uL
|
Ketidakseimbangan
volume cairan
Infeksi
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1.
Nyeri berhubungan dengan kontraksi
uterus
2.
Ketidakseimbangan volume cairan
berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
3.
Infeksi
SEMOGA BERMANFAAT YAH SAY :) JANGAN LUPA INVITE BBM KAMI YAH :)
No comments:
Post a Comment