RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : “Ny. O” Nama Mahasiswa : Hasrimayana
Ruangan : IRD MATERNAL NIM :
15 3145901 008
|
No.
|
Diagnosa Keperawatan
|
Rencana Keperawatan
|
|
|
Tujuan
|
Intervensi
|
||
|
1
|
Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
DS:
Klien mengeluh nyeri pada daerah abdomen tembus ke
belakang, dengan:
P : kontraksi uterus
Q : tertusuk-tusuk
R : daerah abdomen tembus belakang
S : skala 7 (berat)
T : terus-menerus
DO:
1.
Tanda Vital
TD :140/100mmhg
S : 38,4°C
P: 24x/menit
N : 86x/i
2. Ekspresi wajah meringis
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien
dapat beradaptasi dengan nyeri dengan Kriteria
hasil:
a.
Klien
mengungkapkan adanya penurunan rasa nyeri.
b.
Ekspresi
wajah ceria
c.
TTV
dalam batas normal.
|
1.
Kaji tingkat intensitas nyeri pasien
2.
Observasi tanda-tanda vital
3.
Obrsevasi HIS
4.
Jelaskan penyebab nyerinya
5.
Ajarkan ibu mengantisipasi nyeri
dengan nafas dalam bila HIS timbul
6.
Bantu ibu dengan mengusap/massage
pada bagian yang nyeri
|
|
2
3
|
Ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi.
DS :
Klien
mengatakan berat pada kedua tungkai
DO
:
1.
Tampak
edema kedua tungkai
2.
TD :140/100mmhg
3.
Hasil
laboratorium :
HCT 26,0 %
Proteinurine
: +3
Infeksi
DS :
Klien
mengatakan ada pelepasan air sejak ±1 hari sebelum masuk RS
DO :
1.
Tanda Vital S
: 38,4°C
2.
Teraba
panas
3.
Hasil
laboratorium :
WBC 22,9x103/uL
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan diharapkan volume cairan seimbang dengan kriteria hasil :
a.
Tidak terdapat tanda-tanda edema.
b.
Hasil laboratorium hematokrit
dalam batas normal.
c. Pemantauan tekanan darah dalam batas normal, protein dan urine.
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :
a.
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
b.
Hasil laboratorium (luekosit)
dalam batas normal.
c.
Suhu dalam batas normal
|
1.
Pantau masukan dan pengeluaran
cairan setiap hari.
2.
Timbang berat badan secara rutin.
3.
Pantau tanda-tanda vital, catat
waktu pengisian kapiler.
4.
Kaji ulang masukan diit dari
protein dan kalori, berikan informasi sesuai dengan kebutuhan.
5.
Perhatikan tanda-tanda edema
berlebihan atau berlanjut.
6.
Kaji distensi vena jugularis.
7.
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam
pengaturan diet rendah garam.
8.
Kolaborasi dalam pemberian
antidiuretik
9.
Kolaborasi/penatalaksanaan protap
PEB
1.
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
2.
Pertahankan tehnik aseptic
3.
Ajarkan pasien dan keluarga mengetahui tanda dan gejala
infeksi
4.
Kolaborasi pemberian antibiotik
|
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama
Pasien : “Ny. O” Nama
Mahasiswa : Hasrimayana
Ruangan :
IRD Maternal NIM : 15 3145901
008
|
No.
DX
|
Hari/Tanggal
|
Jam
|
Implementasi
|
Hasil
|
|
1
|
Selasa
12/07/2016
|
21.20
21.25
21.30
21.40
21.41
21.44
|
1.
Mengkaji tingkat intensitas nyeri pasien
Hasil : Klien mengeluh nyeri
pada daerah abdomen tembus ke belakang, dengan:
P : kontraksi uterus
Q : tertusuk-tusuk
R : daerah abdomen tembus belakang
S : skala 7 (berat)
T : terus-menerus
2.
Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil :
TD :140/100mmhg
S : 38,4°C
P: 24x/menit
N : 86x/i
3.
Mengobservasi HIS
Hasil : 2x10 menit (durasi 15` - 20`)
4.
Menjelaskan penyebab nyerinya
Hasil : setelah dijelaskan
penyebab nyeri karena kontraksi rahim, klien menganggukkan kepala dengan
ekspresi wajah meringis
5.
Mengajarkan ibu mengantisipasi
nyeri dengan nafas dalam bila HIS timbul
Hasil : klien dapat mengikuti
instruksi dengan baik
6.
Membantu ibu dengan
mengusap/massage pada bagian yang nyeri
Hasil : Klien mengatakan nyerinya
agak berkurang jika diusap pada bagian belakangnya.
|
Jam 23.45 WITA
S:
Klien mengeluh nyeri pada daerah abdomen tembus ke
belakang, dengan:
P : kontraksi uterus
Q : tertusuk-tusuk
R : daerah abdomen tembus belakang
S : skala 7 (berat)
T : terus-menerus
O:
1.
Tanda Vital
TD :140/90mmhg
S : 37,6°C
P: 24x/menit
N : 84x/i
2.
Ekspresi
wajah
meringis
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
1.
Kaji tingkat intensitas nyeri
pasien
2.
Observasi tanda-tanda vital
3.
Jelaskan penyebab nyerinya
4.
Ajarkan ibu mengantisipasi nyeri
dengan nafas dalam bila HIS timbul
5.
Bantu ibu dengan mengusap/massage
pada bagian yang nyeri
|
|
2
3
|
Selasa,
12/07/2016
Selasa
12/07/2016
|
21.45
21.46
21.50
21.51
21.52
21.53
21.54
21.55
21.56
|
1.
Memantau masukan dan pengeluaran
cairan setiap hari.
Hasil : klien mengatakan minum pada jam 18.00 sekitar 1 gelas dan belum
BAK sejak jam 17.00
2.
Memantau tanda-tanda vital, catat
waktu pengisian kapiler.
Hasil : CRT < 2 detik
TD :140/100mmhg
S : 38,4°C
P: 24x/menit
N : 86x/i
3.
Penatalaksanaan Protab PEB
Hasil : nipedipin 1
tab via oral
Pemberian MgSO4
40% 10 cc dalam piggi bag (100 cc) dalam 30 menit
4.
Memperhatikan tanda-tanda edema
berlebihan atau berlanjut.
Hasil : tampak edema pada kedua tungkai
5.
Mengkaji distensi vena jugularis.
Hasil : tidak ada penonjolan
1.
Memonitor tanda dan gejala infeksi
Hasil : klien teraba hangat, S : 38,40C
2. Mempertahankan teknik aseptif
Hasil: Perawat melakukan teknik
aseptif
3. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
Hasil: Klien dan keluarga mengerti
penjelasan perawat
4. Penatalaksanaan
pemberian antibiotik
Hasil: Cefoperason 1 gr /intravena/ 12 jam
|
Jam 23.45 WITA
S :
Klien
mengatakan berat pada kedua tungkai
O :
1.
Tampak
edema kedua tungkai
2.
Belum
BAK
3.
TD : 140/90mmhg
4.
Hasil
laboratorium : HCT 26,0 %
Protein urine
: +2
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
1.
Pantau masukan dan pengeluaran
cairan setiap hari.
2.
Pantau tanda-tanda vital, catat
waktu pengisian kapiler.
3.
Perhatikan tanda-tanda edema
berlebihan atau berlanjut.
4.
Kaji distensi vena jugularis.
Jam 23.45
wita
S : klien
mengatakan ada pelepasan lendir (+)
O :
1.
Tanda Vital S
: 37,6°C
2.
Teraba
hangat
3.
Hasil
laboratorium : WBC 22,9x103/uL
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1.
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
2.
Pertahankan tehnik aseptic
3.
Ajarkan pasien dan keluarga mengetahui tanda dan gejala
infeksi
4.
Kolaborasi pemberian antibiotik
|
No comments:
Post a Comment