ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF
ANTENATAL PADA NY “N” GESTASI 32 MINGGU 2
HARI DI RUMAH SAKIT TNI ANGKATAN
LAUT JALA AMMARI MAKASSAR
TANGGAL 13 OKTOBER 2015
No.
register :
040774
Tanggal
kunjungan : 13 oktober
2015 jam
: 10.00 wita
Tanggal
pengkajian : 13 oktober
2015 jam
: 10.45 wita
Nama
pengkaji :
sri hasni vebianty
LANGKAH
I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.
Identitas
istri / suami
Nama
: Ny “N” / Tn
“S”
Umur
: 36 tahun / 39
tahun
Nikah
/ lamanya : 1x / + 15 tahun
Suku
:
bugis / bugis
Agama
:
islam / islam
Pendidikan
: SMP / SMU
Pekerjaan : IRT / karyawan swasta
Alamat
:
jl.cakalang 7 lr.167 no.14 C totaka
B.
Riwayat
kesehatan sekarang
1.
GV
PIII AI
2.
HPHT
6 februari 2015
3.
Ibu
mengatakan ini kehamilan yang kelima dan perna keguguran sebelumnya
4.
Ibu
mengatakan kehamilannya + 8 bulan
5.
Ibu
mengatakan tidak perna merasakan nyeri perut hebat selama kehamilannya.
6.
Ibu
mengatakan tidak perna mengkonsumsi obat-obatan atau jamu kecuali vitamin yang
di berikan oleh bidan.
7.
Ibu
sudah mendapatkan imunisasi TT lengkap.
8.
Ibu
mengatakan meminum tablet (vitamin) yang di berikan dokter.
C.
Riwayat
kesehatan dan penyakit yang di derita
1.
Tidak
ada riwayat operasi.
2.
Ibu
tidak perna menderita penyakit jantung, hipertensi, DM dan malaria.
3.
Ibu
tidak ada riwayat alergi terhadap makanan/obat-obatan.
4.
Ibu
mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar dari pihak suami/istri.
D.
Riwayat
Reproduksi
1.
Riwayat
haid
·
Menarche : 13 tahun
·
Siklus
: 28 – 30 hari
·
Lamanya
: 5 – 7 hari
·
Dismenorhea
: -
2.
Riwayat
ginekologi
·
Tidak
ada riwayat pembedahan
·
Tidak
ada riwayat penyakit kandungan
3.
Riwayat
keluarga berencana
·
Ibu
perna menjadi aseptor KB suntikan 3 bulan.
E.
Riwayat
psikologis, ekonomi dan spiritual
1.
Ibu
mengatakan bahwa ini merupakan pernikahan pertama dengan suaminya yang
sekarang, status sah dan usia perkawinan + 15 tahun.
2.
Ibu
mengatakan kehamilannya di rencanakan dengan suami dan keluarga senang menerima
kehamilan sekarang.
3.
Ibu
dan suami mengharapkan persalinannya berlangsung normal dan di tolong oleh
bidan atau dokter.
4.
Suami
adalah pengambil keputusan dalam keluarga.
5.
Ibu
tidak merokok dan tidak minum minuman yang beralkohol.
6.
Keluarga
mendukung ibu untuk rajin memeriksakan kehamilannya.
7.
Ibu
mengatakan segala sesuatu yang terjadi pada drinya di serahkan kepada allah
SWT.
F.
Riwayat
pemenuhan kebutuhan dasar
1.
Nutrisi
·
Makan
teratur
·
Jenis
makanan : nasi. Lauk (ikan,telur,tempe,dan tahu), sayur dan buah
·
Nafsu
makan meningkat
·
Minum
6 – 8 gelas/hari, air putih dan susu ibu hamil.
2.
Eliminasi
·
BAB
frekuensi 1x/hari konsistensi padat warna kecoklatan
·
BAK
frekuensi sering warna kuning jernih
3.
Istirahat
·
Tidur
siang 1 – 2 jam
·
Tidur
malam 7 – 8 jam
4.
Personal
hygiene
·
Mandi
2x sehari
·
Keramas
setiap kali mandi
·
Sikat
gigi setiap kali mandi, sesudah makan dan sebelum tidur.
G.
Pemeriksaan
fisik
1.
Keadaan
umum ibu baik.
2.
Kesadaran
composimentis.
3.
BB
sebelum hamil 52 kg
·
BB
setelah hamil 56 kg
·
TB
150 cm
4.
Lila
28 cm
5.
Tanda-tanda
vital
·
Tekanan
darah : 120/80 mmHg (Normal 110/80
– 130/90 mmHg)
·
Nadi
: 22 x/menit (Normal 80 –
100x/menit)
·
Suhu
: 36,5◦ Celsius (Normal 36,5◦ - 37,5◦
Celsius)
·
Pernafasan
: 82x/menit (Normal 20 – 24x/menit)
6.
Kepala
·
Inspeksi : rambut terlihat bersih, warna
hitam, tidak berketombe dan tidak mudah rontok.
·
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri
tekan pada kepala
7.
Wajah
·
Inspeksi
: tidak ada odema, tidak pucat
dan tidak tampak cloasma grafidarum
8.
Mata
·
Inspeksi
: - simetris kiri dan kanan
-
Konjungtiva
merah muda dan screla putih
9.
Hidung
·
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan, tidak
ada secret
·
Palpasi
: tidak ada
pembengkakan dan tidak ada polip
10. Mulut
·
Inspeksi
: - bibir tidak pucat dan tidak
pecah-pecah
-
Gigi
bersih dan tidak ada caries
-
Lidah
bersih
11. Leher
·
Palpasi
: tidak ada pembesaran
vena jugularis, kelenjar limfe dan kelenjar tyroid.
12. Payudara
·
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan,
putting menonjol, dan belum ada pengeluaran kolostrum
·
Palpasi
: tidak teraba
adanya massa (benjolan) dan tidak terdapat nyeri tekan.
13. Abdomen
·
Inspeksi
: tidak ada bekas operasi,
tampak linea nigra dan striae alba.
·
Palpasi
:
-
Leopold
I : TFU 3 jrbpst (32 cm).
-
Leopold
II : PU – KA
-
Leopold
III : kepala
-
Leopold
IV : BAP
14. Genetalia
·
Inspeksi
: vulva bersih, tidak ada
varises, odema dan flour albus (keputihan).
15. Ekstremitas atas dan bawah
·
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan, tidak
tampak varises dan tidak ada odema, reflex patella (+/+).
16. Pemeriksaan penunjang
·
Hb
: 11 gr
·
Urine
: albumin (-), reduksi (-), HIV (-), RDT (-)
LANGKAH
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
·
Diagnosa
: GV PIII AI, gestasi38 minggu 4 hari, situs memanjang, presentase kepala,
konvergen, intra uteri, tunggal, hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu baik.
1.
GV
PIII AI
·
DS : ini kehamilan yang kelima dan ibu perna
mengalami keguguran sebelumnya
·
DO : tampak pembesaran perut sesuai umur
kehamilan, tampak striae alba dan linea nigra
·
Analisa
dan interpretasi data
a.
Uterus
dalam kehamilan dapat mengikuti pertumbuhan janin di sebabkan hipertropi otot
polos uterus. (ilmu kebidanan, sarwono, hal : 89).
b.
Pada
multigravida terdapat garis-garis putih mengkilat di sebut striae alba, ini
timbul akibat dari glandula supranalis. (obstetric fisiologi, hal 143-144).
c.
Salah
satu tanda pasti kehamilan yaitu DJJ yang dapat terdengar dengan bantuan alat.
(ilmu kebidanan penyakit kandungan, hal – 126).
2.
Gestasi
38 minggu 4 hari
·
DS : HPHT 6 februari 2015, umur kehamilan +
9 bulan.
·
DO :
-
Tafsiran
persalinan 13 november 2015
-
TFU
3 jrbpst
-
Tanggal
kunjungan 13 oktober 2015
-
Tanggal
pengkajian 13 oktober 2015
·
Analisa
dan interpretasi data
a.
Menurut
rumus neagle dari HPHT 6/2/2015 sampai tanggal pengkajian di peroleh umur
kehamilan 38 minggu 4 hari. (obstetric fisiologi, hal – 127)
b.
Menurut
rumus MC.donald 28 cm sama dengan ½ px dengan pusat sama dengan umur kehamilan
38 minggu 4 hari.
3.
Situs
memanjang
·
DS : ibu merasakan pergerakkan janinnya kuat
terutama di sebelah kiri.
·
DO : palpasi leopold
-
Leopold
I : TFU 3 jrbpst (38 cm)
-
Leopold
II : PU – KA
-
Leopold
III : kepala
·
Analisa
dan interpretasi data
Letak janin dalam
kehamilan sesuai dengan sumbu panjang janin sama dengan sumbu panjang ibu,
bokong berada di fundus dan kepala berada di bawah simpisis. (obstetric
fisiologi, hal.132).
4.
Presentase
kepala
·
DS
: -
·
DO : palpasi leopold III teraba kepala
·
Analisa
dan interpretasi data
Palpasi leopold III
teraba bagian bulat, keras dan melenting di atas simpisis berarti kepala.
(sulaiman sastrawinata, obstetric fisiologi, hal.161).
5.
Konvergen
·
DS : -
·
DO : palpasi leopold IV teraba BDP
·
Analisa
dan interpretasi data
Pada palpasi leopold
IV untuk menentukan seberapa jauh bagian terendah janin masuk ke PAP, dalam
leopold ini di tentukan kepala sudah masuk ke PAP dan kedua tangan pemeriksa
masih bertemu (konvergen). (obstetric, hal. 123).
6.
Intra
uteri
·
DS : ibu tidak perna merasakan nyeri perut
hebat selama hamil.
·
DO : pembesaran perut ibu sesuai dengan umur
kehamilan.
·
Analisa
dan interpretasi data
Kehamilan intra uteri
sejak kehamilan muda dapat di pastikan yaitu perkembangan uterus sesuai umur
kehamilan berada dalam kavum uteri sehingga ibu tidak perna merasakan nyeri
perut hebat. (obstetric fisiologi UNPAD, hal.96).
7.
Tunggal
·
DS : pergerakkan janin di rasakan terutama
di sebelah kiri perut ibu.
·
DO :
palpasi
-
Leopold
I : TFU 3 jrbpst (28 cm).
-
Leopold
II : PU – KA
-
Leopold
III : kepala
-
Pembesaran
perut sesuai umur kehamilan.
-
DJJ
terdengar pada satu sisi, jelas dan teraba pada kuadran kanan bawah perut ibu
dengan frekuansi 138x/i.
·
Analisa
dan interpretasi data
Pada kehamilan
tunggal pembesaran perut sesuai umur kehamilan teraba satu bokong dan satu
kepala. DJJ terdengar jelas pada satu sisi perut ibu dengan frekuensi 138x/I
dan pergerakkan janin pada salah satu sisi perut ibu, merendakan kehamilan
tunggal. (ilmu kebidanan, sarwono hal.153).
8.
Hidup
·
DS : pergerakkan janin kuat di rasakan
terutama di sebelah kiri perut bawah ibu.
·
DO : DJJ (+) terdengar jelas, kuat dan
teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 138x/i.
·
Analisa
dan interpretasi data
Salah satu tanda
bahwa janin dalam keadaan hidup yaitu terdengar DJJ normal dan teratur antara
120 – 160x/menit. Yang menandakan janin dalam keadaan hidup. (obstetric
fisiologi, hal.172).
9.
Keadaan
janin baik
·
DS : pergerakkan janin kuat di rasakan terutama
di sebelah kiri perut ibu.
·
DO : auskultasi DJJ (+) terdengar jelas,
kuat dn teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 138x/menit.
·
Analisa
dan interpretasi data
DJJ dalam batas
normal yaitu antara 120 – 160x/menit, adanya pergerakkan janin yang di rasakan
ibu serta pertumbuhan dan perkembangan uterus sesuai umur kehamilan, hal ini
menunjukkan keadaan janin baik. (obstetric fisiologi pandjajaran, hal. 170).
10. Keadaan ibu baik
·
DS : ibu mengatakan keadaan saat ini baik.
·
DO : ekspresi wajah ibu ceria.
·
Analisa
dan interpretasi data
Ibu dengan kehamilan ke lima
tampak senang dengan kehamilannya dan siap menghadapi kelahirannya dan selalu
berserah diri kepada ALLAH SWT.
LANGKAH
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang.
LANGKAH
IV. TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang untuk
di lakukan kolaborasi.
LANGKAH
V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
·
Tujuan
: proses kehamilan
berlangsung normal, sampai aterm.
·
Kriteria :
a.
TFU
sesuai umur kehamilan
b.
TTV
dalam batas normal
-
Tekanan
darah : 110/80 – 130/90 mmHg
-
Nadi
: 18 – 24x/menit
-
Suhu
: 36,5◦ - 37,5◦ Celsius
-
Pernafasan
: 80 – 100x/menit
Rencana
tindakkan
Tanggal 13 oktober 2015, pukul 10.45
wita
1.
Sampaikan
pada ibu hasil pemeriksaan dan berikan dukungan psikologis pada ibu tentang
kehamilannya dan persiapan menghadapi jika terjadi komplikasi.
·
Rasional
: menyampaikan dan menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu sangat penting agar
ibu mengetahui keadaan kehamilannya.
2.
Mengetahui kebutuhan intake makanan dengan kalori yang
tinggi serta semua unsur gizi terutama zat besi dengan pemberian mekanan.
·
Rasional
: agar ibu dapat memenuhi kebutuhan ibu dan janin sehingga dapat menambah nafsu
makan ibu sehingga kebutuhan nutrisi akan beransur-ansur terpenuhi.
3.
Memberikan
vitamin kepada ibu dan memberitahu cara mengkonsumsi vitamin tersebut.
·
Rasional
: pemberian vitamin di lakukan agar memberikan suplemen yang dapat melindungi
ibu dari janin mendapatkan nutrisi yang cukup selama di dalam perut dan agar
supaya kondisi ibu baik selama menjalani kehamilannya, juga dapat menambah
nafsu makan dan pola tidur ibu yang akan membaik.
4.
Memberitahu
ibu tentang 10 tanda bahaya dalam kehamilan.
·
Rasional
: dengan menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan ibu dapat
mengerti dan apabila merasakan salah satu tanda tersebut maka di anjurkan
kepada ibu untuk datang ke rumah sakit, berikut tanda bahayanya :
1.)
Perdarahan
jalan lahir
2.)
Kurangnya
gerakkan janin.
3.)
Bengkak/odema
pada wajah dan kaki.
4.)
Sakit
kepala yang menetap.
5.)
Nyeri
perut yang hebat.
6.)
Penglihatan
kabur/berkunang-kunang.
7.)
Muntah
yang hebat dan terus menerus.
8.)
Kejang-kejang
9.)
Ketuban
pecah dini (KPD).
5.
Menjaga
personal hygiene dalam kehamilan
·
Rasional
: agar supaya ibu bisa menjaga kebersihan diri dan dapat mencegah terjadinya
infeksi.
6.
Anjurkan
ibu untuk follow up
·
Rasional
: agar petugas kesehatan dapat mengobservasi keadaan ibu dan janin juga
antisipasi sedini mungkin hal-hal yang dapat terjadi dalam kehamilan.
LANGKAH
IV. IMPLEMENTASI
Langkah 13 oktober 2015, jam 10.45
wita
1.
Menyampaikan
hasil pemeriksaan dan menjelaskan kehamilan serta memberikan dukungan
psikologis dan persiapan untuk menghadapi komplikasi.
·
Hasil
: ibu mengerti dan selalu berdoa kepada Allah SWT bahwa persalinannya berjalan
lancar.
2.
Mengatasi
kebutuhan intake makanan dengan kalori yang tertinggi serta menyiapkan menu
yang bervariasi setiap kali ibu makan.
·
Hasil
: ibu selalu menyiapkan menu-menu yang berbedah setiap kali makan.
3.
Memberikan
vitamin dan memberitahu cara mengkonsumsinya
·
Hasil
: ibu rutin mengkonsumsi vitamin selama hamil dan tau cara mengkonsumsi vitamin
tersebut.
4.
Memberitahu
ibu 9 tanda bahaya dalam kehamilan, seperti :
1.)
Perdarahan
jalan lahir.
2.)
Kurangnya
gerakkan bayi.
3.)
Bengkak/odema
pada wajah dan kaki.
4.)
Sakit
kepala yang menetap.
5.)
Nyeri
perut yang hebat.
6.)
Penglihatan
kabur/berkunang-kunang
7.)
Muntah
yang hebat dan terus-menerus
8.)
Kejang-kejang
9.)
Ketuban
pecah dini (KPD).
·
Hasil
: ibu mengerti dengan 9 tanda bahaya yang di jelaskan dan bersedia datang
apabila merasakan salah satu dari 9 tanda bahaya dalam kehamilan.
5.
Menganjurkan
ibu untuk menjaga personal hygiene dan vulva hygiene
·
Hasil
: ibu bersediah mengganti pakaian dalam apabila lembab dan basah.
6.
Mengenjurkan
ibu untuk follow up
·
Hasil
: ibu bersedia datang kembali
LANGKAH
VII. EVALUASI
Tanggal 13 oktober 2015, pukul 10.45
wita
1.
Keadaan
ibu dan janinnya di harapkan lebih baik.
2.
Ibu
bersediah mengatasi kebutuhan intake makanan dengan makan porsi sedikit tapi
sering.
3.
Ibu
bersediah mengkonsumsi vitamin yang di berikan dan dapat mengerti cara
mengkonsumsi vitamin tersebut.
4.
Ibu
sudah mengerti tentang 9 tanda bahaya yang telah di beritahukan kepadanya.
5.
Ibu
bersediah menjaga personal hygiene dan vulva hygiene.
6.
Ibu
bersediah follow up.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
ANTENATAL PADA NY “N”
GESTASI 32 MINGGU 5 HARI DI RS
TNI AL JALA AMMARI
TANGGAL 13 OKTOBER 2015
No.register
: 040774
Tanggal
kunjungan : 13 oktober 2015 jam
: 10.00 wita
Tanggal
pengkajian : 13 oktober 2015 jam
: 10.45 wita
Nama
pengkaji : sri
hasni vebianty
Identitas
istri / suami
Nama : ny “n” / tn “s”
Umur : 36 th / 39 th
Nikah /
lamanya : 1x / + 15 tahun
Suku : bugis / bugis
Agama : islam /
islam
Pendidikan
: SMP / SMU
Pekerjaan
: IRT / karyawan
swasta
Alamat :
jl.cakalang 7 lr.167 no.14 C totaka
DATA
SUBJEKTIF (DS)
1.
Ini
kehamilan kelima dan ibu perna keguguran sebelumnya.
2.
HPHT
6/2/2015
3.
Umur
kehamilan ibu + 8 bulan
4.
Pergerakkan
janin di rasakan sejak kehamilan 4 bulan sampai saat ini.
5.
Ibu
tidak perna merasakan nyeri perut hebat selama hamil.
DATA
OBJEKTIF (DO)
1.
GV
PIII AI
2.
TP
13/11/2015.
3.
Pembesaran
perut sesuai umur kehamilan, tampak striae alba dan ;inea nigra.
4.
Palpasi
leopold
-
Leopold
I : TFU 3 jrbpst (28 cm)
-
Leoplold
II : PU – KA
-
Leopold
III : kepala
-
Leoplold
IV : BAP
5.
Auskultasi
DJJ terdengar jelas,kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekukuensi 138x/menit.
6.
Tidak
ada oedema pada wajah dan tungkai.
7.
TTV
dalam batas normal
·
Tekanan
darah : 120/80 mmHg
·
Nadi : 80x/menit
·
Suhu
: 36,5◦ Celsius
·
Pernafasan
: 22x/menit
ASSESMENT
(A)
Diagnosa
: GV PIII AI, gestasi 32 minggu 5 hari, situs memanjang, presentase kepala,
konvergen, intra uteri, tunggal, hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu baik .
PLANNING
(P)
Tanggal 13 oktober 2015, pukul 10.30
wita
1.
Menjelaskan
hasil pemeriksaan dan menjelaskan kehamilannya serta memberikan dukungan
psikologis dan persiapan menghadapi persalinan.
·
Hasil
: ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan dan siap menghadapi
persalinan.
2.
Mengajurkan
kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan bervariasi.
·
Hasil
: ibu giat mengkonsumsi mkanan seperti nasi,sayur, tempe, ikan, dan buah di
tambah dengan susu.
3.
Menganjurkan
kepada ibu untuk mengonsumsi vitamin selama hamil.
·
Hasil
: ibu mengerti dan bersedia mengkonsumsi vitamin
4.
Menganjurkan
ibu untuk menjaga personal hygiene dan vulva hygienenya
·
Hasil
: ibu mengerti dan bersedia mengganti pakaian dalam apabila basah atau lembab
dan mandi 2 kali sehari juga menyikat gigi sebelum tidur dan sehabis makan.
5.
Memberitahu
ibu 10 tanda bahaya dalam kehamilan :
1.)
Sakit
kepala yang menetap.
2.)
Mual
muntah berlebihan.
3.)
Oedema
pada wajah dan tungkai
4.)
Penurunan
gerak janin
5.)
Perdarahan
jalan lahir
6.)
Pandangan
kabur
7.)
Nyeri
perut hebat
8.)
BB
ibu tidak naik
9.)
Kejang
10.)
KPD
·
Hasil
: ibu mengerti dengan 10 tanda bahaya yang di jelaskan dan bersedia datang ke
pelayanan terdekat apabila mengalami / merasakan salah satu tanda bahaya
tersebut.
6.
Menganjurkan
kepada ibu untuk istirahat yang cukup minimal 7 – 8 jam/hari
·
Hasil
: ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
7.
Menjelaskan
pada ibu tentang persiapan persalinan, karena sudah mendekati waktu persalinannya.
·
Hasil
: ibu sudah menyiapkan semua keperluaannya termasuk pakaian bayinya.
8.
Menganjurkan
ibu untuk follow up
·
Hasil
: ibu bersedia datang kembali
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
ANTENATAL PADA NY “N”
GESTASI 36 MINGGU 4 HARI DI RS TNI
AL JALA AMMARI
TANGGAL 27 OKTOBER 2015
No.register
: 040774
Tanggal
kunjungan : 27 oktober 2015 jam
: 10.00 wita
Tanggal
pengkajian : 27 oktober 2015 jam
: 10.30 wita
Nama
pengkaji : sri
hasni vebianty
Identitas
istri / suami
Nama : ny “n” / tn “s”
Umur : 36 th / 39 th
Nikah /
lamanya : 1x / + 15 tahun
Suku : bugis / bugis
Agama : islam /
islam
Pendidikan
: SMP / SMU
Pekerjaan
: IRT / Karyawan
swasta
Alamat :
jl.cakalang 7 lr.167 no.14 C totaka
DATA
SUBJEKTIF (DS)
1.
Ini
kehamilan kelima dan perna keguguran sebelumnya.
2.
HPHT
6/2/2015
3.
Umur
kehamilan ibu + 8 bulan
4.
Pergerakkan
janin di rasakan sejak kehamilan 4 bulan sampai saat ini.
5.
Ibu
tidak perna nyeri perut hebat selama hamil.
DATA
OBJEKTIF (DO)
1.
GV
PIII AI
2.
TP
13/11/2015
3.
Pembesaran
perut sesuai umur kehamilan, tampak striae alba dan linea nigra.
4.
Palpasi
leopold :
·
Leopold
I : TFU 3 jrbpst
·
Leopold
II : PU – KA
·
Leopold
III : kepala
·
Leopold
IV : BDP
5.
Auskultasi
DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu
dengan frekuensi 140x/menit.
6.
Tidak
ada oedema pada wajah dan tungkai.
7.
TTV
dalam batas normal :
·
Tekanan
darah : 120/80 mmHg
·
Nadi
: 80x/menit
·
Suhu
: 36,2◦ Celsius
·
Pernafasan
: 20x/menit
·
BB : 51 kg
ASSESMENT
(A)
Diagnosa
: GV PIII AI, getasi 36 minggu 4 hari, situs memanjang, pesentase kepala,
divergen, intra uteri, hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu baik.
PLANNING
(P)
Tanggal 27 oktober 2016, pukul 10.30
wita
1.
Menjelaskan
hasil pemeriksaan dan menjelaskan kehamilannya serta memberikan dukungan
psikologis dan persiapan menghadapi persalinannya.
·
Hasil
: ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan dan siap menghadapi
persalinannya.
2.
Menganjurkan
kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan berpariasi
·
Hasil
: ibu giat mengkonsumsi makanan seperti nasi, sayur, tempe, ikan dan buah di
tambah dengan susu.
3.
Menganjurkan
kepada ibu untuk mengkonsumsi vitamin selama hamil
·
Hasil
: ibu mengerti dan bersedia mengkonsumsi vitamin.
4.
Menganjurkan
kepada ibu untuk menjaga personal hygiene dan vulva hygiene
·
Hasil
: ibu mengerti dan bersedia mengganti pakaian dalam apabila basah atau lembab
dan mandi 2 kali sehari juga menyikat gigi sebelum tidur dan sehabis makan.
5.
Memberitahu
ibu tentang 10 tanda bahaya dalam kehamilan :
1.)
Sakit
kepala yang menetap
2.)
Mual
muntah berlebihan
3.)
Odema
pada wajah dan tangan
4.)
Penurunan
gerak janin
5.)
Perdarahan
jalan lahir
6.)
Pandangan
kabur
7.)
Nyeri
perut hebut
8.)
BB
ibu tidak naik
9.)
Kejang
10.)
KPD
·
Hasil
: ibu mengerti dengan 10 tanda bahaya yang di jelaskan dan bersedia datang ke
pelayanan terdekat apabila mengalami / merasakan salah satu tanda bahaya
tersebut.
6.
Menganjurkan
kepada ibu untuk istirahat yang cukup minimal 7 – 8 jam/hari
·
Hasil
: ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
7.
Menjelaskan
pada ibu tentang persiapan persalinan, karena sudah mendekati waktu
persalinannya
·
Hasil
: ibu sudah menyiapkan semua keperluannya termasuk pakaian bayinya.
8.
Menganjurkan
ibu untuk follow up
·
Hasil
: ibu bersedia datang kembali
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
ANTENATAL PADA NY “N”
GESTASI 39 MINGGU 5 HARI DI RS
TNI AL JALA AMMARI
TANGGAL 10 NOVEMBER 2015
No.Register
: 040774
Tanggal
kunjungan : 10 november 2015 jam
: 10.30 wita
Tanggal
pengkajian : 10 november 2015 jam
: 11.00 wita
Nama
pengkaji : sri hasni vebianty
Identitas
istri / suami
Nama : ny “n” / tn “s”
Umur : 36 th / 39 th
Nikah /
lamanya : 1x / + 15 tahun
Suku : bugis / bugis
Agama : islam /
islam
Pendidikan
: SMP / SMU
Pekerjaan
: IRT / karyawan
swasta
Alamat :
jl.cakalang 7 lr.167 no.14 C totaka
DATA
SUBJEKTIF (DS)
1.
Ini
kehamilan yang kelima dan ibu pernah keguguran sebelumnya.
2.
HPHT
6/2/2015
3.
Umur
kehamilan ibu + 9 bulan.
4.
Pergerakkan
janin di rasakan sejak umur kehamilan 4 bulan sampai saat ini.
5.
Ibu
tidak perna merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil.
DATA
OBJEKTIF (DO)
1.
GV
PIII AI
2.
TP
13/11/2015
3.
Pembesaran
perut sesuai umur kehamilan, tampak striae alba dan linea nigra.
4.
Palpasi
leopold :
·
Leoplold
I : TFU 3 jrbpst (28 cm)
·
Leopold
II : PU – KA
·
Leopold
III : kepala
·
Leopold
IV : BDP
5.
Auskultasi
DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 138x/menit.
6.
Tidak
ada odema pada wajah dan tungkai.
7.
TTV
dalam batas normal :
·
Tekanan
darah : 120/70 mmHg
·
Nadi
: 82x/menit
·
Suhu
: 36,4◦ Celsius
·
Pernafasan
: 22x/menit
·
Berat
badan : 53 kg
ASSESMENT
(A)
Diagnosa
: GV PIII AI, gestasi 39 minggu 5 hari, situs memanjang, presentase kepala,
divergen, intra uteri, tunggal, hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu baik.
PLANNING
(P)
Tanggal 10 november 2015, pukul
11.00 wita
1.
Menjelaskan
hasil pemeriksaan dan menjelaskan kehamilannya serta memberikan dukungan
psikologis dan persiapan menghadapi persalinan.
·
Hasil
: ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan dan siap menghadapi
persalinan.
2.
Menganjurkan
kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan berpariasi
·
Hasil
: ibu giat mengkonsumsi makanan seperti nasi, sayur, tempe, ikan, dan buah di
tambah dengan susu.
3.
Menganjurkan
kepada ibu untuk mengkonsumsi vitamin selama hamil
·
Hasil
: ibu bersedia dan mau mengkonsumsi vitamin.
4.
Menganjurkan
ibu untuk menjaga personal hygiene dan vulva hygiene
·
Hasil
: ibu mengerti dan bersedia mengganti pakaian dalam apabila basah atau lembab
dan mandi 2 kali sehari juga menyikat gigi sebelum tidur dan sehabis mandi.
5.
Memberitahu
ibu 10 tanda bahaya dalam kehamilan :
1.)
Sakit
kepala yang menetap
2.)
Mual,
muntah yang berlebihan
3.)
Odema
pada wajah dan tangan
4.)
Penurunan
gerak janin
5.)
Perdarahan
jalan lahir
6.)
Pandangan
kabur
7.)
Nyeri
perut hebat
8.)
BB
ibu tidak naik
9.)
Kejang
10.)
KDP
·
Hasil
: ibu mengerti dengan 10 tanda bahaya yang di jelaskan dan bersedia datang ke
pelayanan terdekat apabila mengalami / merasakan salah satu tanda bahaya
tersebut.
6.
Menganjurkan
kepada ibu untuk istirahat yang cukup minimal 7 – 8 jam/hari
·
Hasil
: ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
7.
Menjelaskan
kepada ibu tentang persiapan persalinan, karena sudah mendekati waktu
persalinannya
·
Hasil
: ibu sudah menyiapkan semua keperluaannya termasuk pakaian bayinya.
8.
Menganjurkan
kepada ibu untuk follow up
·
Hasil
: ibu bersedia datang kembali
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN
KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA NY “N”
KALA I PERSALINAN NORMAL DI RS
TNI AL JALA AMMARI
TANGGAL 11 NOVEMBER 2015
No.Register
: 040774
Tanggal
masuk : 10
november 2015 jam
: 11.00 wita
Tanggal
partus : 11 november 2015 jam
: 02.55 wita
Tanggal
pengkajian : 10 november 2015 jam
: 11.00 wita
Nama
pengkaji : sri hasni vebianty
LANGKAH
I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.
Identitas
istri / suami
Nama
: ny “n” / tn “s”
Umur
: 36 th/ 39 th
Nikah/lamanya : 1x / +15 tahun
Suku
: bugis / bugis
Agama
: islam / islam
Pendidikan
: SMP / SMU
Pekerjaan
: IRT / karyawan swasta
Alamat : jl.cakalang 7 lr.167 no.14 c
totaka
DATA SUBJEKTIF (DS)
1.
GV
PIII AI
2.
HPHT
6 /2/2015
3.
Ibu
mengatakan pergerakkan janinnya kuat di sebelah kiri.
4.
Nyeri
perut tembus kebelakang di sertai pelepasan lender dan darah.
DATA
OBJEKTIF (DO)
1.
TP
tanggal 13/11/2015
2.
Pembesaran
perut sesuai umur kehamilan.
3.
Umur
kehamilan 39 minggu 5 hari.
4.
Pemeriksaan
fisik
a.
Keadaan
ibu lemah, tampak merigis kesakitan saat timbul his.
b.
Kesadaran
komposimentis.
c.
Umur
kehamilan 39 minggu 5 hari.
d.
TTV
·
Tekanan
darah : 140/80 mmHg
·
Nadi
: 82x/menit
·
Suhu
: 36,8◦ Celsius
·
Pernafasan
: 22x/menit
·
BB
ibu : 59 kg
e.
Tinggi
badan 15 cm.
f.
Lila
ibu 28 cm.
g.
Kepala
dan rambur
·
Inspeksi
: rambut bersih dan tidak rontok
·
Palpasi
: tidak ada nyeri
tekan
h.
Wajah
·
Inspeksi
: tidak ada odema
i.
Hidung
·
Inspeks
: simetris kiri dan kanan, tidak
ada pengeluaran secret
·
Palpasi
: tidak ada nyeri
tekan dan tidak ada polip
j.
Mulut
dan gigi
·
Inspeksi
: bibir lembab, tidak ada
caries, tidak ada sariawan dan tidak ada gigi yang tanggal
k.
Telinga
·
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan dan
tidak ada serumen
l.
Leher
·
Palpasi
: tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis
m.
Payudara
·
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan,
putting menonjol dan tampak pengeluaran kolostrum
·
Palpasi
: tidak ada nyeri
tekan dan tidak ada benjolan atau massa
n.
Abdomen
·
Inspeksi
: tonus otot kendor, tampak
linea nigra dan striae alba
·
Palpasi
-
Leopold
I : 3 jrbpst
-
Leopold
II : PU – KA
-
Leopold
III : kepala
-
Leopold
IV : BDP
·
Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan bawah
perut ibu dengan frekuensi 138x/menit.
o.
Genetalia
·
Inspeksi
: tidak ada odema dan varises,
tampak pengeluaram lender dan darah.
·
Pemeriksaan
dalam (VT) tanggal 11 november 2015, jam 11.00 wita
1.)
Vulva
dan vagina : T.A.K
2.)
Porsio
: lunak
3.)
Pembukaan
: 2 cm
4.)
Ketuban
: utuh
5.)
Presentase
: kepala
6.)
Penurunan
: H – I
7.)
Molase
: -
8.)
Penumbungan
: -
9.)
Kesan
panggul : normal
10.)
Pelepasan
: lendir dan darah
·
VT.2
pukul 15.00 wita
1.)
Vulva
dan vagina : T.A.K
2.)
Porsio
: lunak
3.)
Pembukaan
: 2 cm
4.)
Ketuban
: utuh
5.)
Presentase
: kepala
6.)
Penurunan
: H-I
7.)
Molase
: -
8.)
Penumbungan
: -
9.)
Kesan
panggul : normal
10.)
Pelepasan
: lendir dan darah
·
VT.3
pukul 19.00 wita
1.)
Vulva
dan vagina : T.A.K
2.)
Porsio
: lunak
3.)
Pembukaan
: 3 cm
4.)
Ketuban : utuh
5.)
Presentase
: kepala
6.)
Penurunan
: H-I
7.)
Molase
: -
8.)
Penumbungan
: -
9.)
Kesan
panggul : normal
10.)
Pelepasan
: lendir dan darah
·
VT.4
pukul 23.00 wita
1.)
Vulva
dan vagina : T.A.K
2.)
Porsio
: tipis
3.)
Pembukaan
: 6 cm
4.)
Ketuban
: utuh
5.)
Presentase
: kepala
6.)
Penurunan
: H – II
7.)
Molase
: -
8.)
Penumbungan
: -
9.)
Kesan
panggul : normal
10.)
Pelepasan
: lendir dan darah
·
VT.5
Pukul 02.30 wita
1.)
Vulva
dan vagina : T.A.K
2.)
Porsio
: melesap
3.)
Pembukaan
: 10 cm
4.)
Ketuban
: jernih
5.)
Presentase
: kepala
6.)
Penurunan
: H – IV
7.)
Molase
: -
8.)
Penumbungan
: -
9.)
Kesan
panggul : normal
10.)
Pelepasan
: lendir, darah dan
air ketuban
ASSESMENT
(A)
Perlangsungan
kala I persalinan
PLANNING
(P)
Tanggal 10/11/2015, pukul 12.00 wita
1.
Menyampaikan
hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
·
Hasil
: ibu mengerti dengan hasil yang di jelaskan.
2.
Menganjurkan
ibu untuk mengosongkan kandung kemih
·
Hasil
: kandung kemih ibu kosong
3.
Menjelaskan
respon nyeri pada ibu bahwa nyeri karena pembukaan respon nyeri yang di
hantarkan oleh saraf ke otak yang kemudian di persiapkan dengan nyeri akan
bertambah pada saat kala pengeluaran karena apabila bayi mendorong keluar
sehingga teregangnya jaringan vagina,vulva dan perineum.
·
Hasil
: ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan.
4.
Mengajarkan
ibu teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang saat ada his
·
Hasil
: ibu mengerti dan melakukan asuhan yang di anjurkan.
5.
Memberikan
support dan motivasi kepada ibu
·
Hasil
: ibu termotivasi
6.
Menganjurkan
ibu untuk berbaring miring ke salah satu sisi segera bergantian
·
Hasil
: ibu miring ke kiri
7.
Menganjurkan
keluarga pasien untuk memijat/masase pada punggung ibu
·
Hasil
: keluarga pasien memijat punggung ibu.
8.
Memberikan
cairan dan nutrisi (the kotak)
·
Hasil
: ibu meminum teh kotak untuk menghilangkan dahaganya.
9.
Pemeriksaan
dalam (VT) tanggal 10/11/2015 pukul
15.00 wita
·
VT.2
pukul 15.00 wita
1.)
Vulva
dan vagina : T.A.K
2.)
Porsio
: lunak
3.)
Pembukaan
: 2 cm
4.)
Ketuban
: utuh
5.)
Presentase
: kepala
6.)
Penurunan
: H – I
7.)
Molase
: -
8.)
Penumbungan
: -
9.)
Kesan
panggul : normal
10.)
Pelepasan
: lendir dan darah
·
VT.3
pukul 19.00 wita
1.)
Vulva
dan vagina : T.A.K
2.)
Porsio
: lunak
3.)
Pembukaan
: 3 cm
4.)
Ketuban
: utuh
5.)
Presentase
: kepala
6.)
Penurunan
: H – I
7.)
Molase
: -
8.)
Penumbungan
: -
9.)
Kesan
panggul : normal
10.)
Pelepasan
: lendir dan darah
·
VT.4
pukul 23.00 wita
1.)
Vulva
dan vagina : T.A.K
2.)
Porsio
: tipis
3.)
Pembukaan
: 6 cm
4.)
Ketuban
: utuh
5.)
Presentase
: kepala
6.)
Penurunan
: H – II
7.)
Molase
: -
8.)
Penumbungan
: -
9.)
Kesan
panggul : normal
10.)
Pelepasan
: lendir dan darah
·
VT.5
pukul 02.30 wita
1.)
Vulva
dan vagina : T.A.K
2.)
Porsio
: melesap
3.)
Pembukaan
: 10 cm
4.)
Ketuban
: jernih
5.)
Presentase
: kepala
6.)
Penurunan
: H – IV
7.)
Molase
: -
8.)
Penumbungan
: -
9.)
Kesan
panggul : normal
10.)
Pelepasan
: lendir, darah dan
air ketuban
10. Observasi his dan DJJ :
|
Jam
|
DJJ
|
His
|
|
22.00
|
128x/menit
|
2 x 10’ (15-20”)
|
|
22.30
|
130x/menit
|
2 x 10’ (15-20”)
|
|
23.00
|
128x/menit
|
2 x 10’ (15-20”)
|
|
23.30
|
128x/menit
|
2 x 10’ (15-20”)
|
|
24.00
|
130x/menit
|
3 x 10’ (20-25”)
|
|
24.30
|
130x/menit
|
3 x 10’ (20-25”)
|
|
01.00
|
130x/menit
|
3 x 10’ (20-25”)
|
|
01.30
|
132x/menit
|
4 x 10’ (30-35”)
|
|
02.00
|
135x/menit
|
4 x 10’ (30-35”)
|
|
02.30
|
138x/menit
|
4 x 10’ (30-35”)
|
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF INTRANATAL
PADA NY
“N” KALA II PERSALINAN DI RS TNI AL JALA AMMARI
TANGGAL
11 NOVEMBER 2015
No.Register
: 040774
Tanggal
masuk : 10
november 2015 jam
: 11.00 wita
Tanggal
partus : 11 november 2015 jam
: 02.50 wita
Tanggal
pengkajian : 10 november 2015 jam
: 02.30 wita
Nama
pengkaji : sri
hasni vebianty
LANGKAH
I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.
Identitas
istri / suami
Nama
: ny “n” / tn “s”
Umur
: 36 th / 39 th
Nikah/lamanya : 1x / + 15 tahun
Suku
: bugis / bugis
Agama
: islam / islam
Pendidikan
: SMP / SMU
Pekerjaan
: IRT / karyawan swasta
Alamat
: jl.cakalang 7
lr.167 no.14 c totaka
DATA
SUBJEKTIF (DS)
1.
Ibu
mengatakan semakin ingin meneran karena rasa sakitnya semakin kuat.
2.
Ibu
mengatakan ada tekanan pada anus dan rasa ingin BAB.
DATA
OBJEKTIF (DO)
1.
Kontraksi
uterus semakin kuat 4 x 10’ dengan durasi 40 – 45”.
2.
Djj
terdengar jelas dengan frekuensi 138x/menit.
3.
Vulva
dan vagina membuka.
4.
Perineum
menonjol.
5.
Pemeriksaan
dalam tanggal 11/11/2015, jam 02.30 wita
a.
Vulva
dan vagina : T.A.K
b.
Porsio : melesap
c.
Pembukaan
: 10 cm
d.
Ketuban
: jernih
e.
Presentase
: kepala
f.
Penurunan
: H-IV
g.
Molase
: -
h.
Penumbungan
: -
i.
Kesan
panggul : normal
j.
Pelepasan
: lendir,darah dan air
ketuban
ASSESMENT
(A)
Dagnosa
aktual :
perlangsungan kala II
Diagnosa
potensial : -
PLANNING
(P)
Tanggal 11 november 2015, jam 02.30
wita
1.
Melihat
tanda dan gejala kala II
·
Hasil
: ada dorongan untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva
membuka.
2.
Menyiapkan
diri dan peralatan
·
Hasil
: persiapan diri dan alat sudah siap.
3.
Memakai
celemek
·
Hasil
: celemek terpasang.
4.
Memastikan
tidak memakai perhiasan dan mencuci tangan
·
Hasil
: tangan tidak memakai perhiasan dan bersih.
5.
Memakai
sarung tangan DTT
·
Hasil
: sarung tanga terpasang
6.
Menghisap
oxytosin
·
Hasil
: oxytosin siap di pakai.
7.
Bersihkan
vulva dan perineum dengan kapas DTT
·
Hasil
: vulva dan perineum bersih.
8.
Melakukan
VT
·
Hasil
: pembukaan sudah lengkap dan kepala bergerak dalam punggung (BDP).
9.
Melepaskan
hendscon secara terbalik dan rendam dalam larutan clorin 0,5%
·
Hasil
: hendscon telah di rendam.
10. Mendengarkan DJJ setelah
kontraksi selesai
·
Hasil
: DJJ 138x/menit.
11. Memberitahu ibu/keluarga bahwa
pembukaan telah lengkap dan keadaan janin baik
·
Hasil
: ibu bersiap menghadapi persalinan.
12. Meminta ibu melakukan posisi yang
nyaman untuk meneran
·
Hasil
: ibu dalam posisi yang nyaman.
13. Memimpin ibu untuk meneran saat
ibu ada dorongan untuk meneran
·
Hasil
: ibu bersedia mengikuti dan melakukannya.
14. Memasang handuk bersih di atas
perut ibu
·
Hasil
: handuk telah terpasang.
15. Meletakkan duk steril yang di
lipat ½ bagian di bawah bokong ibu.
·
Hasil
: duk telah terpasang.
16. Membuka bak partus
·
Hasil
: alat sudah siap.
17. Memakai sarung tangan DTT
·
Hasil
: sarung tangan telah terpasang.
18. Memimpin persalinan, menyokong
perineum dan menahan puncak kepala
·
Hasil
: semua telah di lakukan.
19. Membersihkan mulut, hidung dan
wajah bayi dengan kasa steril
·
Hasil
: mulut, hidung dan wajah telah di bersihkan.
20. Memeriksa ada tidaknya lilitan
tali pusat
·
Hasil
: tidak ada lilitan tali pusat.
21. Menunggu kepala melakukan putaran
faksi luar
·
Hasil
: kepala telah melakukan putaran faksi luar.
22. Melahirkan bahu depan dan bahu
belakang
·
Hasil
: bahu depan dan bahu belakang telah lahir.
23. Melahirkan badan bayi sesuai
dengan punggung, bokong dan ekstremitas
·
Hasil
: seluruh tubuh bayi telah lahir.
24. Menilai bayi dan meletakkan di
atas perut ibu dan posisi kepala lebih rendah daripada badan.
·
Hasil
: keadaan bayi baik.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN
KEBIDANAN KOMPREHENSIF
INTRANATAL PADA NY “N” KALA II
PERSALINAN NORMAL
DI RS TNI AL JALA AMMARI MAKASSAR
TANGGAL 11 NOVEMBER 2015
No.Register
: 040774
Tanggal
masuk : 10
november 2015 jam : 11.00
wita
Tanggal
partus : 11 november 2015 jam
: 02.50 wita
Tanggal
pengkajian : 11 november 2015 jam
: 02.50 wita
Nama
pengkaji : sri
hasni vebianty
LANGKAH
I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.
Identitas
istri / suami
Nama
: ny “n” / tn “s”
Umur
: 36 th / 39 th
Nikah/lamanya : 1x / + 15 tahun
Suku
: bugis / bugis
Agama
: islam / islam
Pendidikan
: SMP / SMU
Pekerjaan
: IRT / Karyawan swasta
Alamat
: jl.cakalang 7
lr.167 no.14 c totaka
DATA
SUBJEKTIF (DS)
1.
Ibu
mengatakan masih sakit pada perut bagian bawah.
2.
Ibu
mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayinya.
DATA
OBJEKTIF (DO)
1.
Bayi
lahir spontan tanggal 11 november 2015, pukul 02.50 wita dengan jenis kelamin
perempuan, A/S : 8/10.
2.
Tali
pusat bertambah panjang.
3.
Kontraksi
uterus baik, teraba keras dan bundar.
4.
Tampak
semburan darah dari jalan lahir.
5.
TFU
setinggi pusat.
6.
Kandung
kemih kosong.
ASSESMENT
(A)
Diagnosa
aktual : perlangsungan kala III
Diagnosa
potensial : -
PLANNING
(P)
Tanggal 11 november 2015, jam 02.50
wita
1.
Memeriksa
fundus uteri
·
Hasil
: kehamilan tunggal.
2.
Memberitahu
ibu bahwa dia akan di suntik oxytosin pada paha bagian kanan
·
Hasil
: ibu setujuh.
3.
Menyuntikkan
oxytosin 10 unit secara IM
·
Hasil
: oxytosin telah di suntikkan.
4.
Menjepit,
potong dan jepit/ikat tali pusat
·
Hasil
: tali pusat telah di potong dan di ikat.
5.
Meregangkan
tali pusat saat uterus berkontraksi dan tangan kiri mendorong secara
dorsocranial
·
Hasil
: plasenta telah terlepas dari tempat implementasinya.
6.
Melahirkan
plasenta dengan cara di arahkan ke bawah lalu ke atas
·
Hasil
: plasenta telah muncul pada jalan lahir.
7.
Menyambut
plasenta dengan kedua tangan dan memutar searah jarum jam
·
Hasil
: plasenta lahir dengan selaputnya.
8.
Melakukan
masase pada fundus uteri
·
Hasil
: uterus berkontraksi.
9.
Tangan
kanan memeriksa apakah plasenta dan selaputnya lengkap
·
Hasil
: plasenta dan selaputnya lengkap.
10. Memasukkan plasenta ke tempatnya
·
Hasil
: plasenta telah di masukkan.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN
KEBIDANAN KOMPREHENSIF
INTRANATAL PADA NY “N” KALA IV PERSALINAN
NORMAL
DI RS TNI AL JALA AMMARI MAKASSAR
TANGGAL 11 NOVEMBER 2015
No.Register
: 040774
Tanggal
masuk : 10
november 2015 jam
: 11.00 wita
Tanggal
partus : 11 november 2015 jam
: 02.50 wita
Tanggal
pengkajian : 11 november 2015 jam
: 03.00 wita
Nama
pengkaji : sri
hasni vebianty
LANGKAH
I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.
Identitas
istri / suami
Nama : ny “n” / tn “s”
Umur : 36 th / 39 th
Nikah/lamanya : 1x / + 15 tahun
Suku : bugis / bugis
Agama : islam / islam
Pendidikan : SMP / SMU
Pekerjaan : IRT / karyawan swasta
Alamat : jl.cakalang 7 lr.167 no.14 c totaka
DATA
SUBJEKTIF (DS)
1. Ibu mengatakan nyeri pada luka
jahitan.
2. Ibu mengatakan masih lemas.
3. Ibu mengatakan ASInya belum ada.
4. Ibu mengatakan bayinya belum menyusui.
DATA
OBJEKTIF (DO)
1. Kala IV berlangsung + 2 jam.
2. TFU setinggi pusat.
3. Kontraksi uterus baik, teraba
keras dan bundar.
4. Perdarahan + 100 cc
5. Tanda-tanda vital :
·
Tekanan
darah : 110/80 mmHg
·
Nadi
: 80x/menit
·
Suhu
: 36,5◦ Celsius
·
Pernafasan
: 22x/menit
ASSESMENT
(A)
Diagnosa
aktual : perlangsungan kala IV
Diagnose
potensial : kelelahan
PLANNING
(P)
Tanggal 11 november 2015, pukul
03.00 wita
1. Mengobservasi uterus
·
Hasil
: uterus berkontraksi baik,keras dan bundar.
2. Mengobservasi TTV
·
Hasil
: tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Suhu
: 36,5◦ Celsius
Pernafasan
: 22x/menit
3. Mengevaluasi jumlah perdarahan
·
Hasil
: +100 cc
4. Mengukur TFU
·
Hasil
: TFU setinggi pusat.
5. Membersihkan sisa lendir, darah
dan air ketuban agar memberikan rasa nyaman pada pasien
·
Hasil
: ibu sudah merasa nyaman.
6. Memberikan bayi kepada ibu
·
Hasil
: bayi mulai menyusui.
7. Melengkapi partograf
·
Hasil
: partograf telah di lengkapi.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN
KEBIDANAN PADA NY “N”
DENGAN ASI KURANG DI RS TNI AL
JALA AMMARI
TANGGAL 12 NOVEMBER 2015
No.Register
: 040774
Tanggal
masuk : 10
november 2015 jam
: 11.00 wita
Tanggal
partus : 11 november 2015 jam
: 02.50 wita
Tanggal
pengkajian : 12 november 2015 jam
: 14.15 wita
LANGKAH
I . IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.
Identitas istri/suami
Nama
: ny “n” / tn “s”
Umur
: 36 th / 39 th
Nikah/lamanya : 1x / + 15 tahun
Suku
: bugis / bugis
Agama
: islam / islam
Pendidikan
: SMP / SMU
Pekerjaan
: IRT / karyawan swasta
Alamat
: jl.cakalang 7
lr.167 no.14 c totaka
DATA
SUBJEKTIF (DS)
1.
Ibu
melahirkan tanggal 11 november 2015 pukul 02.50 wita.
2.
Ibu
mengeluh asinya tidak lancar.
DATA
OBJEKTIF (DO)
1.
Ekspresi
wajah ibu tampak ceria.
2.
Payudara
terasa lembek.
3.
Putting
susu terbentuk dan menonjol.
4.
Kontraksi
uterus teraba baik, keras dan bundar.
5.
TFU
1 jrbpst.
6.
Tanda-tanda
vital :
·
Tekanan
darah : 110/80 mmHg
·
Nadi
: 80 x/menit
·
Suhu
: 36,5◦ Celsius
·
Pernafasan
: 22x/menit
7.
Pengeluaran
lochia rubra.
ASSESMENT
(A)
Diagnose
:
post partum hai pertama dengan keluhan asi kurang.
Masalah
potensial : kebutuhan nutrisi bayi
tidak terpenuhi.
PLANNING
(P)
Tanggal 12 november 2015, pukul
14.15 wita
1.
Menjelaskan
observasi TFU, kontraksi uterus dan lochia
·
Hasil
: ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan.
2.
Menjelaskan
hasil observasi TTV yang di periksa
·
Hasil
: ibu bersedia untuk di pantau tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan ibu
selama masa nifas.
3.
Menjelaskan
tentang pemberian HE pada ibu
·
Hasil
: ibu bersedia makan makanan yang bernutrisi seperti nasi, sayur, ikan, buah
dan susu. Ibu juga bersedia mengganti pekaian dalamnya apabila kotor, bau atau
basah. Ibu juga mengerti tentang pemenuhan istirahat yang cukup.
4.
Mengajarkan
tentang perawatan payudara
·
Hasil
: ibu bersedia melakukan perawatan payudara di rumah.
5.
Mengajarkan
kepada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
·
Hasil
: ibu bersedia menyusui bayinya sesering mungkin.
6.
Ajarkan
kepada ibu cara menyusui yang baik dan benar
·
Hasil
: ibu mengerti cara menyusui yang baik dan benar.
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
KOMPREHENSIF BAYI BARU LAHIR PADA NY “N”
DENGAN BCB/SMK/SPONTAN DI RS TNI
AL JALA AMMARI
TANGGAL 11 NOVEMBER 2015
No.Register
: 040774
Tanggal
partus : 11 november 2015 jam
: 02.55 wita
Tanggal
pengkajian : 12 november 2015 jam
: 14.00 wita
Nama
pengkaji : sri
hasni vebianty
LANGKAH
I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.
Identitas
1.
Identitas
bayi
Nama : by “n”
Tanggal lahir : 11 november 2015
Umur : 1 hari
Jenis kelamin : laki-laki
Anak ke : V (lima)
2.
Identitas
orang tua
Nama : ny “n” / tn “s”
Umur : 36 th / 39 th
Nikah / lamanya : 1x / + 15 tahun
Suku : bugis / bugis
Agama : islam / islam
Pendidikan : SMP / SMU
Alamat : jl.cakalang 7 lr.167 no.14 c
totaka
B.
Data
biologis
1.
Data
bayi
·
Bayi
lahir tanggal 11 november 2015, pukul 02.50 wita.
·
Bayi
segera menangis.
2.
Riwayat
kehamilan
·
HPHT
tanggal 6/2/2015
·
HTP
tanggal 13/11/2015
·
Ibu
memeriksakan kehamilannya sebanyak 5 kali.
·
Tidak
ada riwayat keturunan (jantung,hypertensi dan DM).
·
Ibu
sudah mendapatkan imunisasi TT lengkap.
·
Selama
hamil ibu mengkonsumsi Fe.
3.
Riwayat
persalinan sekarang
·
Ibu
melahirkan tanggal 11 november 2015, pukul 02.50 wita.
·
Penolong
persalinan adalah bidan.
·
Jenis
persalinan pervagina.
·
Bayi
lahir dengan berat badan 3500 gram/ PB 51 cm.
·
Plasenta
lahir lengkap beserta kotiledon dan selaputnya jam 03.00 wita.
·
Bayi
lahir langsung menangis.
·
Penilaian
apgar score 8/10.
·
Tidak
ada penyakit pada persalinan.
4.
Riwayat
pemenuhan kebutuhan dasar.
1.)
Nutrisi
a.
Reflex
isap dan menelan baik.
b.
Bayi
sudah menyusui dengan ibunya secara on demand.
c.
Bayi
belum perna di beri susu formula.
2.)
Eliminasi
a.
BAK
belum dapat di identifikasi, warna kuning dan bau amoniak.
b.
BAB
belum dapat di identifikasi, warna hitam.
3.)
Personal
hygiene
a.
Bayi
sudah di mandikan.
b.
Rambut
sudah di cuci.
c.
Mata
tidak ada secret.
d.
Telinga
tidak ada pengeluaran cairan.
4.)
Tidur
a.
Lamanya
tidur belum dapat di identifikasi.
b.
Bayi
terbangun apabila lapar atau pakaian basah.
C.
Data
social ekonomi
·
Interaksi
ibu dan anak baik.
·
Keadaan
ekonomi ibu mencukupi.
D.
Penampilan
Umum
·
Bayi
tampak aktif.
·
Respon
terhadap rangsangan baik.
·
Tangisan
kuat.
E.
Pemeriksaan
tanda-tanda vital
·
Suhu
: 36,8◦ Celsius
·
Pernafasan
: 48x/menit
·
DJB : 130x/menit
F.
Pemeriksaan
fisik
·
BB : 3500 gram
·
PBL : 51 cm
1.
Kepala
·
Rambut
tipis dan halus.
·
Sutura
belum menyatu dan berhubungan.
·
Tidak
terdapat caput.
·
Ukuran
lingkar kepala 31 cm.
2.
Mata
·
Simetris
kiri dan kanan.
·
Konjungtiva
tidak pucat.
·
Tidak
ada secret.
3.
Hidung
·
Simetris
kiri dan kanan.
·
Tidak
ada secret.
4.
Mulut
dan bibir
·
Bibir
tidak pucat
·
Reflex
isap dan menelan baik.
5.
Telinga
·
Simetris
kiri dan kanan.
·
Tidak
terdapat secret.
·
Daun
telinga dengan garis khayal dari kedua mata.
6.
Leher
·
Tidak
ada benjolan.
·
Tidak
ada nyeri tekan.
7.
Dada
·
Tidak
ada benjolan pada dada.
·
Putting
susu terbentuk.
·
Simetris
kiri dan kanan.
·
LD
34 cm.
8.
Bahu,
lengan dan tangan
·
Pegerakkan
aktif.
·
Lila
9cm.
·
Jari-jari
lengkap.
9.
Perut
·
Tali
pusat Nampak basah dan terbungkus kasa steril.
·
Lingkar
perut 33 cm.
10. Genetalia
·
Testis
terdapat di dalam scrotum.
·
Panjang
penis 2-3 cm.
·
Terdapat
lubang anus.
11. Tungkai dan kaki
·
Simetris
kiri dan kanan.
·
Pergerakkan
aktif.
·
Jari-jari
lengkap.
12. Punggung dan anus
·
Tidak
ada benjolan atau cekungan pada punggung.
·
Lubang
anus terbentuk.
13. Kulit
·
Tampak
kemerah-merahan
·
Lanugo
sedikit.
14. Penilaian apgar score 8/10
|
No
|
Tanda
|
Score
|
Menit
|
|||
|
0
|
1
|
2
|
1
|
2
|
||
|
1.
|
Appeence (warna kulit
|
Tidak ada
|
Badan biru ekstremitas biru
|
Keseluruhan tubuh kemerahan
|
2
|
2
|
|
2.
|
Pulse (laju jantung)
|
Tidak ada
|
< 100 kali/menit
|
>100
kali/menit
|
2
|
2
|
|
3.
|
Greance (rangsangan)
|
Tidak ada
|
Gerakkan sedikit
|
Reaksi melawan
|
1
|
2
|
|
4.
|
Activity
|
Tidak ada
|
Ektremitas sedikit
|
Secara aktif
|
1
|
2
|
|
5.
|
Respiration (pernafasan)
|
Tidak ada
|
Lemah/sedikit teratur
|
baik
|
2
|
2
|
|
|
Jumlah
|
|
|
|
8
|
10
|
LANGKAH
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
·
Diagnosa
: -
·
DO : HPHT tanggal 6/2/2015
·
DS : 1.) HTP tanggal 13/11/2015
2.) Gestasi 38 minggu 5 hari
3.)
BBL 3500 gram
4.)
PBL 51 cm
5.) Tangisan kuat
6.) gerakkan aktif
7.) LK : 31 cm LD : 34 cm
LP : 33 cm lila : 9 cm
8.) apgar score 8/10
9.) DJB 130 kali/menit.
10.)
pernafasan 48x/menit.
11.)
suhu 36,8◦ Celsius
·
Analisis
dan interpretasi data
Dari HPHT tanggal
6/2/2015 sampai tanggal 11/11/2015 masa gestasi 39 minggu 5 hari dengan BBL
3500 gram dan PBL 51 cm, merupakan bayi aterm yang sesuai umur kehamilan.
(BCB/SMK/spontan).
LANGKAH
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH
IV. TINDAKKAN SEGERA/ EMERGENSY
Tidak terdapat indikasi
LANGKAH
V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
a.
Dagnosa
/ masalah aktual : BCB/SMK/SPONTAN
b.
Masalah
potensi :
potensial kehilangan suhu tubuh
c.
Tujuan
:
mempertahankan suhu tubuh
d.
Kriteria
:
1.)
Suhu
aksila
2.)
TTV
dalam batas normal
3.)
Bayi
tetap sehat
Intervensi
1.
Mempertahankan
suhu tubuh bayi
·
Rasional
: bayi yang berumur 1 hari belum dapat mengatur temperature suhu tubuhnya
secara memadai dan dapat cepat kedinginan jika kehilangan panas tidak cepat di
cegah.
2.
Anjurkan
kepada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
·
Rasional
: ASI banyak mengandung zat-zat imun (kekebalan tubuh bayi) dan mengandung zat
gizi yang seimbang untuk mencukupi kebutuhan nutrisi bayi dan pada saat bayi di
susui dan berada di dalam dekapan dan sentuhan ibu dapat menghangatkan tubuh
bayi.
3.
Anjurkan
ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
·
Rasional
: makanan ibu yang bergizi dapat meningkatkan produksi ASI dan untuk membantu
mempercepat proses penyembuhan alat-alat reproduksi.
4.
Anjurkan
kepada ibu untuk menidurkan bayinya pada posisi agak ekstensi dan miring
·
Rasional
: kepala yang ektensi lebih melonggarkan jalan nafas dan memiringkan bayi untuk
mencegah terjadinya resposisi lendir atau muntah.
5.
Follow
up keadaan umum bayi
·
Rasional
: keadaan umum baik dengan warna kulit kemerahan, pergerakkan aktif, tonus otot
baik, suhu 36,8◦ Celsius .
6.
Mengajarkan
ibu cara merawat tali pusat bayinya
·
Rasional
: dengan merawat tali pusat bayi dapat mencegah terjadinya infeksi pada tali
pusat.
7.
Menganjurkan
kepada ibu untuk mengganti popok bayinya sesering mungkin, apabila basah dan
bayi BAK/BAB
·
Rasional
: dengan mengganti popok bayi sesering mungkin dapat mencegah iritasi pada
pantat bayi.
8.
Memandikan
bayi setiap pagi dengan menggunakan ai hangat.
·
Rasional
: dengan memandikan bayi dapat memberikan rasa nyaman kepada bayi
LANGKAH
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 11/11/2015, jam 15.10 wita
a.
Diagnosa
masalah aktual : BCB/SMK/spontan
b.
Masalah
potensial : potensial
kehilangan suhu tubuh
c.
Tujuan
:
mempertahankan suhu axila
d.
Kriteria
:
1.)
TTV
dalam batas normal
Nadi : 120 – 160 kali/menit
Suhu : 36,5 ◦ - 37,5◦ celsius
Pernafasan : 40 – 60
kali/ menit
2.)
Bayi
tetap sehat
3.)
Badan
bayi selalu hangat .
Implementasi
1.
Mempertahankan
suhu tubuh bayi dengan cara mengbungkus bayi dengan menggunakan selimut kering
dan hangat dan letakkan bayi pada tempat yang hangat dan aman.
·
Hasil
: semua telah di lakukan.
2.
Menganjukan
ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.
·
Hasil
: ibu mau menyusui bayinya sesering mungkin.
3.
Menganjurkan
ibu untuk menidurkan bayinya dalam posisi ektensi dan miring ke kiri atau ke
kanan.
·
Hasil
: bayi tidur dalam posisi ektensi dan miring ke kanan.
4.
Menganjurkan
ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi.
·
Hasil
: ibu bersedia untuk mengkonsumsi makanan bergizi.
5.
Follow
up keadaan umum bayi.
·
Hasil
:
-
Suhu : 36,8◦ Celsius
-
Pernafasan
: 48 kali/menit
-
Laju
jantung : 130 kali/menit
6.
Mengajarkan
kepada ibu cara merawat tali pusat bayi yang baik dan benar
·
Hasil
: ibu mengerti caranya dan bersedia melakukannya di rumah.
7.
Mengganti
popok bayi setiap kali BAK/BAB
·
Hasil
: bayi memakai pakaian yang kering dan bersih.
8.
Memandikan
bayi setiap pagi dengan menggunakan air hangat.
·
Hasil
: agar bayi merasa nyaman dan segar.
LANGKAH
VII. EVALUASI
Tanggal 11 november 2015, pukul
15.20 wita
1.
Diagnosa
aktual : BCB/SMK/spontan
·
Keadaan
bayi sehat.
·
Tangisan
bayi kuat.
·
Respon
terhadap rangsangan kuat.
2.
Masalah
potensial :
·
Suhu
axilla 36,8◦ Celsius
·
TTV
dalam batas normal :
-
Nadi
: 130 kali/menit
-
Pernafasan
: 48 kali/menit
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN
KEBIDANAN KOMPREHENSIF BAYI BARU LAHIR
PADA NY “N” DENGAN
BCB/SMK/SPONTAN DI RS TNI AL JALA AMMARI
TANGGAL 11 NOVEMBER 2015
No .
register : 040774
Tanggal
partus : 11 november 2015 jam
: 02.55 wita
Tanggal
pengkajian : 12 november 2015 jam
: 14.00 wita
Nama
pengkaji : sri
hasni vebianty
Identitas
bayi dan orangtua
1.
Identitas
bayi
Nama
: bayi “N”
Umur
: 1 hari
Tanggal
lahir : 11 november 2015
Jenis
kelamin : laki-laki
Anak
ke : V (lima)
2.
Identitas
orang tua
Nama
: ny “n” / tn “s”
Umur
: 36 th / 39 th
Nikah/lamanya : 1x / +15 tahun
Suku
: bugis / bugis
Agama
: islam / islam
Pendidikan
: SMP / SMU
Pekerjaan
: IRT / Karyawan swasta
Alamat
: jl.cakalang 7
lr.167 no.14 c totaka.
DATA
SUBJEKTIF (DS)
1.
HPHT
tanggal 6/2/2015
2.
Ibu
memeriksakan kehamilannya sebanyak 5 kali di RS TNI AL jala ammari.
3.
Ibu
tidak mempunyai riwayat penyakit DM,hepatitis,hipertensi, dan penyakit menular
seksual.
4.
Imunisasi
TT ibu sudah lengkap.
5.
Ibu
mengkonsumsi tablet Fe selama kehamilannya.
DATA
OBJEKTIF (DO)
1.
HTP
13/11/2015
2.
Anak
lahir tanggal 11/11/2015.
3.
Umur
kehamilan 39 minggu 5 hari.
4.
BBL
/ PBL : 3500 gram / 51 cm.
5.
Penilaian
apgar score 8/10.
6.
Rangsangan
kuat.
7.
TTV
:
Suhu
: 36,8◦ Celsius
Pernafasan
: 48 kali/menit
Laju
jantung : 130 kali /menit
8.
Rambut
tipis dan halus.
9.
Fontanel
anterior (mayor) belum menutup.
10. Fontanella posterior (minor)
belum menutup.
11. Sutura belum menyatu dan belum
berhubungan.
12. Tidak ada caput.
13. LK : 31 cm
LP : 34 cm LD : 33
cm lila : 9 cm
14. Jari-jari lengkap.
15. Tali pusat tampak basah
terbungkus kasa steril.
16. Testis terdapat di dalam scrotum.
17. Panjang penis 2 – 3 cm.
18. Terdapat lubang anus.
19. Kulit tampak kemerahan.
20. Reflek :
·
Reflex
moro (+)
·
Reflex
graff (+)
·
Reflex
rooting (+)
·
Reflex
mengisap (+)
·
Reflex
babinsky (+)
·
Reflekx
menelan (+)
ASSESMENT
(A)
1.
Diagnosa
aktual : -
2.
Diagnosa
potensial : potensial terjadinya
kehilangan suhu tubuh
PLANNING
(P)
Tanggal
11 november 2015
1.
Mempertahankan
suhu tubuh bayi.
·
Hasil
: suhu tubuh bayi 36,8◦ Celsius.
2.
Menganjurkan
ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
·
Hasil
: ibu bersedia melakukannya.
3.
Menganjurkan
ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
·
Hasil
: ibu bersedia makan makanan yang begizi seperti nasi,ikan,lauk-pauk,sayuran
dan buah di serta susu menyusui.
4.
Menganjurkan
ibu untuk menidurkan bayinya pada posisi agak ekstensi dan miring kiri/kanan
·
Hasil
: bayi tidur dengan posisi ekstensi dan miring ke kanan.
5.
Mengfollow
up keadaan umum bayi.
·
Hasil
: suhu :
36,8◦ Celsius
Pernafasan : 48 kali/menit
Laju jantung : 130 kali/menit
6.
Mengganti
popok/pakaian bayi setiap kali bayi BAK / BAB
·
Hasil
: bayi memakai pakaian yang kering dan
bersih.
7.
Memandikan
bayi setiap pagi dengan menggunakan air hangat
·
Hasil
: ibu bersedia memandikan bayinya dengan air hangat setiap pagi.
8.
Menjelaskan
pada ibu tanda hipotermi :
Suhu < 36,4◦ Celsius
Kulit
pucat dan dingin
Nafas
cepat
·
Hasil
: ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN
KEBIDANAN KOMPREHENSIF BAYI BARU LAHIR
HARI KE DUA PADA NY “N” DENGAN
BCB/SMK/SPONTAN
DI RS TNI ANGKATAN LAUT JAL
AMMARI
TANGGAL 12 NOVEMBER 2015
No.Register
: 040774
Tanggal
partus : 11 november 2015 jam
: 02.55 wita
Tanggal
pengkajian : 12 november 2015 jam
: 08.00 wita
Nama
pengkaji : sri
hasni vebianty
Identitas
bayi dan orangtua
1.
Identitas
bayi
Nama
: by “n”
Umur
: 2 hari
Tanggal
lahir : 11 november 2015
Jenis
kelamin : laki-laki
Anak
ke : V (lima)
2.
Identitas
orangtua
Nama
: ny “n” / tn “s”
Umur
: 36 th / 39 th
Nikah/lamanya : 1x / + 15 tahun
Suku
: bugis / bugis
Agama
: islam / islam
Pendidikan
: SMP / SMU
Pekerjaan
: IRT / karyawan swasta
Alamat
: jl.cakalang 7
lr.167 no.14 C totaka
DATA
SUBJEKTIF (S)
1.
HPHT
tanggal 6/2/2015.
2.
Ibu
memeriksakan kehamilannya sebanyak 5 kali di RS TNI AL JALA AMMARI.
3.
Ibu
tidak mempunyai riwayat penyakit DM,hepatitis,hypertensi dan PMS (penyakit
menular seksual).
4.
Imunisasi
TT ibu sudah lengkap.
5.
Ibu
mengatakan bayinya rewel.
6.
Ibu
mengatakan asinya kurang.
DATA
OBJEKTIF (DO)
1.
HTP
tanggal 13/11/2015.
2.
Anak
lahir tanggal 11/11/2015.
3.
Umur
kehamilan 39 minggu 5 hari.
4.
BB/PB : 3500 gram / 51 cm
5.
Rangsangan
kuat.
6.
Tangisan
kuat.
7.
TTV
:
·
Suhu
: 36,2◦ Celsius
·
Pernafasan
: 45 kali / menit
·
Laju
jantung : 135 kali / menit
8.
Rambut
tipis dan halus.
9.
Fontanella
anterior (mayor) belum menutup.
10. Fontanella posterior (minor)
belum menutup.
11. Sutura belum menyatu dan belum
berhubugan.
12. Tidak ada caput.
13. Jari-jari lengkap.
14. Tali pusat tampak basah
terbungkus kasa steril.
15. Testis terdapat di dalam scrotum.
16. Panjang penis 2-3 cm.
17. Adanya lubang anus.
18. Kulit tampak kemerahan.
19. Reflex pada bayi :
·
Reflex
moro (+)
·
Reflex
graff (+)
·
Reflex
rooting (+)
·
Reflex
mengisap (+)
·
Reflex
babinsky (+)
·
Reflex
menelan (+)
ASSESMENT
(A)
a.
Dagnosa
aktual : -
b.
Diagnose
potensial : potensial terjadinya
kehilangan suhu tubuh.
PLANNING
(P)
Tanggal 12 november 2015, pukul
09.00 wita
1.
Mempertahankan
suhu tubuh bayi
·
Hasil
: suhu tubuh bayi 36,2◦ Celsius.
2.
Menganjurkan
ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
·
Hasil
: ibu bersedia melakukannya.
3.
Menganjurkan
kepada ibu untuk menganjurkan kacang-kacangan
·
Hasil
: ibu bersedia melakukan anjuran yang di berikan.
4.
Melakukan
dan menganjurkan cara perawatan payudara
·
Hasil
: ibu mengerti dan bersedia payudarahnya di rawat.
5.
Menganjurkan
ibu untuk menidurkan bayinya agak ekstensi dan miring kiri atau kanan
·
Hasil
: bayi tidur dalam posisi ekstensi / miring kanan.
6.
Mengfollow
up keadaan umum bayi
·
Hasil
:
v
Suhu
: 36,2◦ Celsius
v
Pernafasan
: 45 kali/menit
v
Laju
jantung : 135 kali/menit
7.
Mengganti
popok/pakaian bayi di setiap kali bayi BAB/BAK
·
Hasil
: bayi memakai pakaian yang kering dan bersih.
8.
Memandikan
bayi setiap pagi dengan menggunakan air hangat
·
Hasil
: ibu bersedia melaksanakan.
9.
Menjelaskan
pada ibu tanpa hipotermi :
Suhu < 36,4◦ Celsius
Kulit
pucat dan dingin
Nafas
cepat
·
Hasil
: ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN
KEBIDANAN KOMPREHENSIF BAYI BARU LAHIR
PADA NY “N” DENGAN
BCB/SMK/SPONTAN DI RS.TNI AL JALA AMMARI
TANGGAL 13 NOVEMBER 2015
No.Register
: 040774
Tanggal
partus : 11 november 2015 jam
: 02.55 wita
Tanggal
pengkajian : 13 november 2015 jam
: 10.00 wita
Nama
pengkaji : sri
hasni vebianty
Identitas
bayi dan orang tua
1.
Identitas
bayi
Nama
: ny “n”
Umur
: 3 hari
Tanggal
lahir : 11 november 2015
Jenis
kelamin : laki-laki
Anak
ke : lima (v)
2.
Identitas
orangtua
Nama
: ny “n” / tn “s”
Umur
: 36 th / 39 th
Nikah/lamanya : 1x / + 15 tahun
Suku
: bugis / bugis
Agama
: islam / islam
Pendidikan
: SMP / SMU
Pekerjaan
: IRT / karyawan swasta
Alamat : jl.cakalang 7 lr.167 no.14 c totaka.
DATA
SUBJEKTIF (DS)
1. HPHT tanggal 6/2/2015.
2. Bayi tidak rewel.
3. Ibu mengatakan bayinya tidur
nyenyak.
4. Ibu mengatakan asinya mulai
banyak dan lancar.
5. Ibu mengatakan bayinya kuat
menyusui.
DATA
OBJEKTIF (DO)
1. HTP tanggal 13/11/2015.
2. Anak lahir tanggal 11/11/2015.
3. Umur kehamilannya 39 minggu 5
hari.
4. BB / PB : 3500 gram / 51 cm
5. Rangsangan kuat.
6. Tangisan kuat.
7. TTV :
·
Suhu
: 36,7◦ Celsius
·
Pernafasan
: 46 kali / menit
·
Laju
jantung : 130 kali / menit
8. Rambut tipis dan halus.
9. Fontanella anterior (mayor) belum
menutup.
10. Fontanella posterior (minor)
belum menutup.
11. Sutura belum menyatu dan belum
berhubungan.
12. Tidak ada caput.
13. Jari-jari lengkap.
14. Tali pusat masih basah dan
terbungkus kasa steril.
15. Testis terdapat di dalam scrotum.
16. Panjang penis 2-3 cm.
17. Adanya lubang anus.
18. Kulit tampak kemerahan.
19. Reflex pada bayi :
·
Reflex
moro (+)
·
Reflex
graff (+)
·
Reflex
rooting (+)
·
Reflex
mengisap (+)
·
Reflex
babinsky (+)
·
Reflex
menelan (+)
ASSESMENT
(A)
a. Diagnosa aktual : -
b. Diagnosa potensial : potensial terjadinya kehilangan suhu
tubuh.
PLANNING
(P)
Tanggal
13 november 2015, pukul 11.00 wita
1. Mempertahankan suhu tubuh bayi
·
Hasil
: suhu tubuh bayi 36,7◦ Celsius.
2. Menganjurkan ibu menyusui bayinya
sesering mungkin
·
Hasil
: ibu bersedia melakukannya
3. Menganjurkan ibu untuk
mengkonsumsi makanan bergizi dan kacang-kacangan
·
Hasil
: ibu bersedia untuk melakukan anjuran yang di berikan.
4. Menganjurkan ibu untuk menidurkan
bayinya pada posisi agak ekstensi dan miring kiri atau kanan
·
Hasil
: bayi tidur dalam posisi ekstensi/miring kanan.
5. Mengfollow up keadaan umum bayi
·
Hasil
:
-
Suhu
: 36,7◦ Celsius
-
Pernafasan
: 46 kali/menit
-
Laju
jantung : 130 kali/menit
6. Mengganti popok/pakaian bayi setiap
kali bayi BAK/BAB
·
Hasil
: bayi memakai pakaian yang kering dan bersih
7. Memandikan bayi setiap pagi
dengan menggunakan air hangat
·
Hasil
: ibu bersedia melaksanakannya.
8. Menjelaskan pada ibu tanda
hipotermi :
Suhu < 36,4◦ Celsius
Pernafasan pucat dan dingin
Nafas cepat
·
Hasil
: ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan.
9. Menyuntikkan HBO telah di
suntikkan
·
Hasil
: suntikan sebelum bayi pulang.
10. Menganjurkan kepada ibu untuk
mengfollow up bayinya satu bulan kemudian untuk di imunisasi
·
Hasil
: ibu mengerti dan bersedia untuk membawah bayinya setelah satu bulan untuk
imunisasi.
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA
PADA NY
“N” DENGAN SUNTIKAN DEPO PROGESTERON
TANGGAL
28 NOVEMBER 2015
Tanggal kunjungan : 28 november 2015 jam
: 09.30 wita
Tanggal pengkajian : 29 november 2015 jam : 10.00 wita
Nama pengkaji : sri hasni vebianty
IDENTITAS DATA DASAR
1.
Identitas
istri/suami
Nama
: ny “n” / tn “s”
Umur
: 36 th / 39 th
Nikah/lamanya : 1x / + 15 tahun
Suku
: bugis / bugis
Agama
: islam / islam
Pendidikan
: SMP /SMU
Pekerjaan
: IRT / karyawan swasta
Alamat : jl.cakalang lr.167 no.14 c totaka.
DATA
SUBJEKTIF (DS)
1.
Ibu
mengatakan ingin menggunakan suntikan 3 bulan.
2.
Ibu
mengatakan sudah berdiskusi dengan suaminya.
DATA
OBJEKTIF (DO)
1.
TTV
·
Tekanan
darah : 120/80 mmHg
·
Nadi
: 80 kali/menit
·
Suhu
: 36,8◦ Celsius
·
Pernafasan
: 23 kali/menit
2.
BB
ibu naik semenjak menggunakan suntikan depo pregesteron
3.
BB
dulu 52 kg, BB sekarang 54 kg.
ASSESMENT
(A)
a.
Masalah
aktual : aseptor KB suntik depo
progesterone
b.
Masalah
potensial : potensial terjadinya
kehamilan
PLANNING
(P)
1. Lakukan pendekatan pada klien
·
Hasil
: pendekatan telah di lakukan.
2.
Lakukan
pemeriksaan TTV
·
Hasil
: TTV telah di lakukan
-
Tekanan
darah : 120/80 mmHg
-
Nadi
: 80 kali/menit
-
Suhu
: 36,8◦ Celsius
-
Pernafasan
: 23 kali/menit
3.
Jelaskan
cara kerja suntikan depo progestin
·
Hasil
: ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan.
4.
Beritahu
klien tentang keuntungan dan kerugian dari suntikan depo progestin
·
Hasil
: ibu mengerti tentang keuntungan dan kerugian dari suntikan depo progestin
5.
Anjurkan
ibu untuk follow up apabila ada keluhan dengan kontrasepsi yang di gunakan
·
Hasil
: ibu bersedia follow up apabila ada keluhan
KUNJUNGAN
RUMAH
A. Data subjektif (DS)
1.
Ibu
melahirkan tanggal 11 november 2015, jam
02.55 wita.
2.
Pengeluaran
ASI lancar.
3.
BAK
dan BAB lancar.
B. Data objektif (DO)
1.
Keadaan
umum ibu baik, kesadaran komposimentis
2.
TTV ibu :
·
Tekanan
darah : 120/80 mmHg
·
Nadi
: 80 kali/menit
·
Suhu
: 36,7◦ Celsius
·
Pernafasan
: 24 kali/ menit
Bayi
:
·
Suhu
axilla : 36,6◦ Celsius
·
Pernafasan
: 48 kali/menit
·
Laju
jantung : 128 kali/menit
·
BB
bayi : 3800 gram
3.
Konjungtiva
merah muda, scrella putih.
4.
Payudara
kelihatan tegang, asi lancar.
5.
TFU
tidak teraba lagi.
6.
Tidak
odema, pengeluaran lochia sangloenta, tampak jahitan pada perineum dan tidak
ada tanda-tanda infeksi pada luka jahitan.
C. Assesment (A)
Keadaan ibu dan bayi baik
D.
Planning
(P)
Tanggal
28 november 2015, pukul 14.15 wita
1.
Menjalin
komunikasi yang baik antara pasien dan keluarga
·
Hasil
: ibu dan keluarga menyambut baik.
2.
Mengkaji
kemampuan ibu merawat bayinya
·
Hasil
: ibu sudah mampu merawat bayinya terutama memandikan bayinya.
3.
Memotivasi
ibu untuk terus menyusui bayinya
·
Hasil
: ibu bersedia untuk memberikan Asi ekslusif selama 6 bulan kepada bayinya.
4.
Menjelaskan
kepada ibu tentang tanda-tanda infeksi pada masa nifas
·
Hasil
: ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan.
5.
Menganjurkan
ibu untuk makan makanan yang bergizi dan kacang-kacangan untuk memperlancar
asinya
·
Hasil
: ibu bersedia makan makanan yang di anjurkan.
6.
Menganjurkan
ibu untuk menjaga personal hygiene
·
Hasil
: ibu mengerti tentang penjelasan yang di berikan.
7.
Mengingatkan
ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual sebelum ber-KB
·
Hasil
: ibu mengerti dan mau ber-KB
No comments:
Post a Comment