LAPORAN
ANALISA KASUS
|
Nama Pasien : Tn “P” Umur : 66 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki
No RM : 737400 Ruang Rawat : IGD (Non Bedah)
Diagnosa Medik : Hemoragik
Stroke
|
||
|
Datang Ke RS tanggal
: 19-12-2015 Pukul : 04.50
wita
Tgl Pengkajian : 19-12-2015 Pukul : 15.05 wita
Sumber
Informasi :
Pasien Keluarga Lainnya
|
||
|
Cara Datang :
Sendiri Rujukan Lainnya
Transportasi Ke IGD :
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya
Tindakan Prahospital ( bila ada)
:
CPR Suction
OKsigen Bebat tekan
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat obatan :
OPT/NPT
lainnya
|
||
|
Keluhan Utama (KU) : Tidak
bisa bicara
Riwayat
KU : kesadaran menurun dialami secara tiba-tiba sejak kurang lebih 19 jam
sebelum masuk rumah sakit, mual dan muntah tidak ada, tekanan darah pada
waktu serangan 250/100 mmHg. Riwayat HT ada sejak ± 2 tahun.
|
||
|
Pengkajian Primer
|
||
|
Pengkajian Keperawatan
|
Masalah/dx Keperawatan
|
Intervensi Keperawatan
|
|
A. Airway
Bebas
Tidak Bebas:
Platum mole jatuh
Sputum
Darah
Spasme
Benda Asing
Suara nafas :
Normal
Stridor
Wheezing
Tidak ada suara nafas
Lain-lain…….
|
|
Memasang semi-rigid cervical
Collar,head
strap/support.
Membersihkan jalan napas
Memberikan
posisi nyaman
fowler/semifowler
Mengajarkan
teknik batuk efektif
Melakukan pengisapan lender
Memasang
oro/naso faringeal
Melakukan auskultasi paru secara
periodik
Memberikan
posisi miring mantap jika
pasien tidak sadar
Melakukan
jaw thrust, chin lift
Kolaborasi pemberian
Bronchodilator/nebulizer
Kolaborasi pemasangan
ETT,LMA Atau trakeastomi
Lain-lain…………………………………
|
|
B. Breathing
Pola Nafas
Apneu Dyspneu
Bradipneu Takipneu
Orthopneu Spontan
Frekuensi
nafas : 20 x/mnt
SaO2 : …%
Bunyi nafas :
Vasekuler Stridor
Wheezing Ronchi
Irama nafas :
Teratur Tidak teratur
Penggunaan
otot bantu nafas ;
Retraksi dada
Cuping hidung
Jenis
Pernafasan
Pernafasan dada
Pernafasan perut
Hasil AGD :
Lain-lain……
C. Circulation
Akral :
Hangat Dingin
Pucat :
Ya Tidak
Cianosis
: Ya Tidak
Pengisian
kapiler
<
2 detik > 2 detik
Nadi
: Teraba Tidak teraba
Frekuensi : 112
x/mnt
Irama : (√) Reguler ( )Irreguler
Kekuatan : ( √ ) Kuat ( ) Lemah
Tekanan darah
: 250/110 mmHg
Adanya riwayat
kehilangan cairan dalam jumlah besar :
( ) Diare (
) Luka bakar
( ) Muntah
( ) Pendarahan
Perdarahan
: (
) Ya ( √) Tidak
Jika Ya
…………………cc
Lokasi
perdarahan ………………
Kelembaban
kulit :
Lembab : ( ) Kering
: ( √ )
Turgor : ( √ )
Normal ( ) Kurang
Edema : (
) Ya ( √ ) Tidak
Output urine
……………ml/jam
Luas luka
bakar …………%
Grade :
Lain-lain………...
|
|
Mengobservasi frekuensi,irama
dan kedalaman
Suara nafas
Mengobservasi
penggunaan otot
bantu pernafasan
Memberikan
posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi
Memperhatikan
pengembangan
dinding dada
Melakukan
fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi
Memberikan
bantuan
pernafasan dengan
bag-valve mask
Kolaborasi
: Intubasi
Kolaborasi
: pemberian O2 dan pemeriksaan AGD
Lain-lain……..
( ) Mengawasi adanya perubahan
warna kulit
( ) Mengawasi adanya perubahan
kesadaran
( ) Mengukur tanda-tanda vital
( ) Memonitor perubahan turgor, mukosa dan
capillary refill time
( )Mengobservasi adanya tanda-tanda edema
paru : dispnea & ronkhi
( ) Mengkaji kekuatan nadi perifer
( ) Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
( ) Memonitor intake-outfut cairan
setiap jam : pasang kateter
dll.
( ) Mengobservasi balans cairan
( ) Mengawasi adanya edema
perifer
( ) Mengobservasi adanya urine
output< 30 ml/jam dan
peningkatan BJ urine
( ) Meninggikan daerah yg cederah
jika tidak ada
kontradiindikasi
( ) Memberikan cairan peroral jika
masih memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr.
( ) Mengontrol perdarahan dengan
balut tekan.
( )
Mengobsrvasi tanda-tanda adanya
sindrom kompartemen
(Nyeri local daerah cederah,
pucat, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah saat
digerakkan, perubahan
sensori/baal dan kesemutan)
( ) Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika diperlukan
( ) Memonitor CVP jika diperlukan
( )Memonitor CVP dan perubahan
nilai elektrolit tubuh
Kolaborasi :
( )Melakukan nfuse dengan jarum
yang besar 2 line
( )Menyiapkan pemberian transpusi
darah jika penyebabnya
perdarahan,koloid jika darah
transfuse susah didapat
( )Pemberian atau maintenance cairan IV
( )Tindakan RJP
( )Lain-lain…..
|
|
D.
Disabiliti/Disintegrity
Tingkat
kesadaran : Compos mentis
Nilai CGS : 14
Pada dewasa E : 4 M : 6
V: 4
Pupil : (√) Normal (
) Tidak
Respon cahaya
+/ -
Ukuran pupil
(√) Isokor ( )Anisokor
Diameter
: Ɵ 3 mm
Sensorik : (√ )
Ya ( ) Tidak
Monitor : (√
) Ya
( )
Tidak
Kekuatan otot
:
Lain-lain…………
|
( ) Aktual
( ) Resiko
Gangguan
perfusi
Jaringan
serebral
Kriteria
objektif :
|
( )Mengukur tanda-tanda vital
( )Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran
( )Mengobservasi adanya tanda-tanda
peningkatan TIK (Penurunan
kesadaran,HPT,Bradikardi,Sakit kepala,muntah, papiledema & palsi
N.cranial VI )
( )Meninggikan kepala 15-30 jika tidak ada kontraindikasi
( )Mengobserfasi kecukupan cairan
Kolaborasi :
( )Pemberian oksigen
( )Pemasangan infuse
( )Intubasi ( GCS < 8 )
( )Monitor hasil AGD dan laporkan
hasilnya.
( )Memberikan terapi sesuai indikasi
( )Lain-lain…….
|
|
E. Exposure
Adanya trauma
pada daerah ;
Adanya
jejas/luka pada daerah :
-
Ukuran Luka :
-
Kedalaman luka :
Keluhan
nyeri: ( )
Ya ( ) Tidak
Pengkajian
nyeri :
EKG :
Lain-lain…………
|
|
( ) Mengkaji karakteristik nyeri,
gunakan pendekatan PQRST.
( ) Mengajarkan teknik relaksasi
( ) Membatasi aktifitas yang
meningkatkan intensitas nyeri
( ) Kolaborasi untuk pemberian
terapi :
( ) analgetik
( ) oksigen
(√) infuse
( ) perekaman EKG
( ) Lain-lain………
|
|
F. Farenheit ( Suhu Tubuh )
Suhu : 36, 1 0C
Lamanya
terpapar suhu panas/dingin:…………………jam
Riwayat
pemakaian obat :
Riwayat
penyakit :
( ) Metabolic
( ) Dmapak tindakan medis
(iatrogenic)
( ) Pemberian cairan infuse yang terlalu
dingin
( ) Pemberian transfuse darah yang masih
dingin
( ) Hipoglikemia
Lain-lain…………
|
|
( ) Mengobservasi TTV, kesadaran,
saturasi oksigenasi.
( ) Membuka pakaian ( menjaga privasi)
( ) Melakukan penurunan
suhu tubuh; kompres dingin / evaporasi/selimut
pendingin (cooling blanket)
( ) Mencukupi kebutuhan cairan
/oral
( ) Memberikan antipiretik
( ) Melindungi pasien lingkungan yg
dingin
( ) Membuka semua pakaian pasien
yang basah
( ) Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap (1 C/jam )
dengan selimut tebal /warm blanket
( ) Mengkaji tanda-tanda cedera
fisik akibat cedera dingin: kulit
melepuh, edema,timbulnya
bula/vaseikel,menggigil.
( ) Menganjurkan pasien agar tidak
menggorok/menggaru kkulit yang
melepuh
( ) Melakukan gastric lavage dengan
air hangat.
( ) Menyiapkan cairan IV dengan
cairan yang hangat
( ) Menyiapkan alat-alat intubasi
jika diperlukan
( )
Lain-lain……………
|
|
PENGKAJIAN SEKUNDER
|
|||||||||||||||
|
1.
Riwayat Penyakit
( - ) Tidak Ada ( - )
DM ( - ) PJK
(
) HT ( - ) Asma ( - ) Lainnya……
|
|||||||||||||||
|
2.
Riwayat Alergi
(
√ ) Tidak ( ) Ya
|
|||||||||||||||
|
3.
Obat yang
di komsumsi sebelum masuk RS ? tidak ada
|
|||||||||||||||
|
4.
Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
( √ ) Tidak ( ) Ya
|
|||||||||||||||
|
5.
Inteke makanan peroral terakhir ?
Jam : 10.00 Jenis : nasi
dan lauk
|
|||||||||||||||
|
6.
Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya
kecederaan/penyakit ? tidak ada
|
|||||||||||||||
|
7.
Pengkajian Fisik :
a.
Kepala dan wajah
1) Inspeksi
a) Bentuk
simetris
b) Tidak
nampak adanya benjolan
c) Distribusi
warna rambut beruban, merata dan tipis
2) Palpasi:
a) Tidak
teraba adanya nyeri tekan
b) Tidak
teraba adanya pembengkakan
c) Tidak
teraba adanya tumor, massa
d) Keluhan
yang berhubungan : Tidak ada
b. Mata
1) Inspeksi
a) Posisi
mata simetris kiri dan kanan
b) Konjungtiva
pucat
c) Sclera
putih
2) Palpasi
a) Tidak
teraba adanya massa, tumor dan pembengkakan
c. Hidung
1) Inspeksi
:
a) Tidak
tampak adanya epiktaksis pada hidung
b) Tidak
nampak adanya tumor, pembengkakan dan massa
c) Tidak
nampak adanya secret
2) Palpasi
a) Tidak
teraba adanya nyeri tekan pada sinus frontalis, sinus etmoidalis, sinus
speinodalis, dan sinus maksilaris
b) Klien
tidak mempunyai riwayat alergi terhadap lingkungan
d. Mulut
a) Mukosa
bibir lembab
b) Tidak
ada lesi / perdarahan
e. Leher
1) Inspeksi
a) Distribusi
warna kulit merata
b) Bentuk
leher simetris
c) Leher
pendek
2) Palpasi
a) Tidak
teraba adanya pembesaran kelenjar limfe
b) Mobilisasi
leher dapat dilakukan ke segala arah : antefleksi, dorsofleksi, lateral
dekstra, dan
lateral sinistra
c) Tidak
teraba adanya bendungan vena jugularis
f. Dada
1)
Inspeksi
a)
Bentuk dada normal chest dengan
ukuran anterior – posterior
b) Ekspansi
dada simetris kiri dan kanan
c) Tidak
tampak adanya retraksi ICS
2) Palpasi
a)
Tidak teraba adanya
massa, lesi dan pembengkakan
3) Perkusi
a) Terdengar
sonor di seluruh lapang paru
4) Auskultasi
a) Bunyi
Brochovasikuler
g. Perut
dan Pinggang (flanks)
1)
Inspeksi
a) Distribusi
warna kulit merata dengan sekitarnya
2) Auskultasi
a) Terdengar bising usus dengan kesan normal 5-12 x/menit
3) Palpasi
a) Tidak Teraba adanya massa pada kuadran kanan atas, kanan bawah, kiri atas dan kiri
bawah.
b) Tidak
teraba adanya distensi kandung kemih
c) Tidak terdapat nyeri tekan
4) Perkusi
a) Terdengar
tympani pada area lambung
b) Terdengar
bunyi pekak pada hepar, ginjal, lien, vesika urinaria
h. Extremitas
1) Inspeksi
a) Tidak
nampak adanya varises pada ekstremitas atas dan bawah
b) Tidak
tampak adanya deformitas
c) Tidak
terdengar krepitasi
d) Ektremitas
atas simetris kiri dan kanan
e) Nampak
terpasang infus RL 20 tpm
f) Ektremitas
bawah simetris
g) Tidak
nampak adanya edema pada ektremitas
h) Tidak
nampak adanya sianosis
i)
Klien nampak gelisah
2) Palpasi
a) Tidak
teraba adanya massa, pembengkakan, tumor
b) Akral
teraba hangat
8.
Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
(
√ ) Ringan (
) Sedang ( ) Berat (
) Panik
Mekanisme Koping
(
) Merusak Diri
(
) Menarik diri/isolasi social
(
) Perilaku Kekerasan
( √) Lainnya : bercerita kepada keluarga
Konsep diri
( - ) Gangguan citra diri ( - ) Harga Diri rendah
Lainnya ………
|
|||||||||||||||
|
9.
Seksualitas : ( - ) Pelecehan seksual ( - ) Trauma seksual
|
|||||||||||||||
|
10. Pemeriksaan
penunjang
a)
Foto thorax
b)
Laboratorium darah lengkap
c)
CT-Scan
|
|||||||||||||||
|
11. Refleks Kasus
dan Evaluasi diri
Terapi :
|
ANALISA DATA
|
No
|
Data
subjektif
|
Data
objektif
|
Masalah
|
|
1
|
1. Keluarga
klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran
|
1.
klien terlihat kurang sadar
2.
Tekanan darah : 220/110
|
Gangguan
perfusi jaringan serebral
|
|
2
|
1. Keluarga
klien mengatakan klien tidak bisa bicara
2. Keluarga
klien mengatakan klien sudah lama sulit bicara
|
Klien
Nampak susah bicara
|
Gangguan
komunikasi verbal
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder
akibat peningkatan TIK
2. Gangguan
komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan control otot oral / fasial
RENCANA
KEPERAWATAN PASIEN Tn. S DENGAN “HEMORAGIK STROKE” DI RUANG IGD NON BEDAH RSUP
DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO
Nama :
Tn. P
No.
RM : 737400
Dx
Medis : Hemoragik Stroke
|
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Rencana Keperawatan
|
|
|
Tujuan
|
Tindakan Keperawatan
|
||
|
1
|
Bersihan
jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret darah
Ditandai
dengan :
DS
:
a.
klien mengatakan batuk berdarah
b.
klien mengatakan batuk berdahak
DO
:
a. klien
nampak batuk
b. warna
dahak nampak merah
|
|
|
|
2
|
|
|
|
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN &
EVALUASI
Nama
Pasien/No RM : Ny. J
Ruang
rawat : IGD ( Instalasi Gawat Darurat)
Tanggal
Pengkajian : Senin,10-11-2014
|
HARI/
TGL/JAM
|
No
DX
|
IMPLEMENTASI
|
EVALUASI (SOAP)
|
|
Senin/
10-11-2014
09.05
|
I
|
- Mengobservasi
TTV
TD:130/80 mmHg N: 72 x/m
P : 38 x/m S : 37,80C
- Mengobservasi
irama dan kedalaman Suara nafas:
Hasil: Irama nafas
tidak teratur, nafas dangkal dan cepat
- Memberikan
posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi
Hasil: klien Nampak
nyaman dengan posisi ini
- Kolaborasi
: pemberian O2 3 L/mnt
Hasil :
Klien tampak merasa
lebih nyaman bernapas, klien Nampak rileks
- Kolaborasi
pemberian obat sesuai resep dokter :
Hasil :
Ringer Lakta 20 tpm
|
Senin,10-11-2014
Pukul 13.30 WITA
S :
Klien mengatakan sesak
berkurang
O :
- Observasi
TTV :
TD:130/80 mmHg
N: 72 x/m
P : 38 x/m
S : 37,80C
- Sesak
berkurang
A
: Masalah pola napas tidak efektif
belum teratasi
P
: Lanjutkan Intervensi
|
|
Senin/
10-11-2014
09.10
|
II
|
-
Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan
pendekatan PQRST
Hasil
: skala nyeri 5
-
Mengajarkan teknik relaksasi
Hasil
: klien tidak dapat mengikuti yang diajarkan perawat
-
Kolaborasi pemberian terapi
Hasil
:
Infuse
: RL 20 tpm Drip Neurobion 1 Amp
Ranitidine
1 Amp
|
Senin,10-11-2014
Pukul 13.30 WITA
S :
Klien mengatakan
Masih merasa nyeri
O :
Klien tampak
- Ekspresi
wajah meringis
- Skala
nyeri 5
A
: Masalah Nyeri abdomen belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
|
|
CATATAN PERAWATAN
|
NAMA : Ny. J UMUR : 60 Thn
|
|
|
RUANG : IGD
|
||
|
TANGGAL/
JAM
|
CATATAN
(
Silahkan tanda tangan pada setiap catatan di akhir shift)
|
Tanda
Tangan
(nama
jelas)
|
|
Senin,
10-11-2014
10.23
10.33
10.33
10.33
10.43
12.08
12.15
|
- Obs
TTV TD:110/70 mmHg N: 102 x/m
P : 38 x/m S: 36,20 C
- Pasang
IVFD Rl 20 tmp
- Memberikan
posisi nyaman semi fowler pada pasien
- Mengajarkan
tehnik relaksasi
- Memberikan
terapi O2 3L/m
- Injeksi
Ranitidine I amp iv
- Drips
Neurobion 1amp
|
|
No comments:
Post a Comment