ASKEB ANTENATAL FISIOLOGI

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGI

PADA NY “K” DENGAN GESTASI 39 MINGGU

DI RUMAH SAKIT PADJONGA DG NGALLE

TANGGAL 31 DESEMBER 2015

No. Register                            : 17 60 34

Tanggal kunjungan                  : 31 Januari 2015, jam 09:00 Wita

Tanggal pengkajian                 : 31 Januari 2015, jam 09:00 Wita

Nama pengkaji                        : Syahreni.Nas

Langkah 1 Identifikasi Data Dasar

A.    Identitas Istri/Suami

Nama                           : Ny. “K” / Tn. “B”

Umur                           : 24 thn / 36 thn

Nikah/Lamanya           : 1 x / 2 thn

Suku                            : bugis / Bugis

Agama                         : Islam

Pendidikan                  : SMU / SMU

Pekerjaan                     : IRT / Sopir

Alamat                        : Galesong Takalar / Galesong / Takalar

B.     Riwayat kehamilan sekarang

1)      Ibu mengatakan kehamilannya yang pertama, dan ibu tidak pernah keguguran (Gi Po Ao)

2)      Ibu mengatakan haid terakhir tanggal 28-05-2014 taksiran persalinan pada ibu 7-03-2015 {HPHT 28-05-2015}

3)      Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut dan pendarahan selama hamil

4)      Ibu mengatakan pergerakan janinnya lebih aktif

5)      Ibu mengatakan nafsu makan baik, tidak ada pantangan

6)      Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT di puskesmas

-TT  pada tanggal : 2 - 7 - 2014

-TT₂ pada tanggal : 5 - 10 – 2014

7)      Ibu mengatakan sering buang air kecil (BAT)

C.     Riwayat kesehatan yang lalu

1)      Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung, DM dan ppenyakit keturunan

2)      Ibu mengatakan tidak ada penyakit menular

3)      Ibu mengatakan tidak pernah opname sebelumnya

D.  Riwayat reproduksi

1)      Riwayat haid

§  Menarche              : 14 Tahun                  

§  Siklus haid            : 7-14 hari

§  Lamanya               : 3-5 hari

§  Dismenorea                       : tidak ada

2)      Riwayat genekologi

§  Tidak ada riwayat penyakit pada bagian genetalia

§  Tidak ada riwayat kanker serviks

3)      Riwayat keluarga berencana

Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB

E.     Riwayat sosial, ekonomi dan spiritual

1.           Ibu bersama suami keluarga sangat senang dengan kehamilannya sekarang

2.           Hubungan ibu, suami dan keluarga sangat baik

3.           Biaya prsalinan sudah di persiapkan oleh suami

4.           Ibu serta suami berdo’a kepada Tuhan untuk kesehatan dan keselamatan untuk bayinya

5.           Ibu dan keluarga memiliki keyakinan bahwa anak adalah anugerah dari Tuhan

6.            

F.   Riwayat pemenuhan kebutuhan nutrisi

1.        Nutrisi

a. sebelum hamil
·         Frekuensi ·         Pola makan ·         Pola minum	: 3x sehari : nasi, ikan, sayur dan buah : 6-7 gelas/hari

b. selama hamil
·         Frekuensi            : 3x sehari ·         Tidak ada perubahan pola makan

2.      Eliminasi

a. sebelum hamil
·         BAK ·         BAB	: 3-4x sehari, warna kuning, bau amonial : 1x sehari, warna kuning kecoklatan, bau khas

b. selama hamil
·         BAK ·         BAB	: 6-8x sehari, warna kuning, bau amonial : 1x sehari, warna kuning kecoklatan, bau khas

3.      Personal hygiene

a. sebelum hamil
·         Mandi ·         Gosok gigi ·         Keramas ·         Mengganti pakaian	: 2x sehari : 2x sehari : 2x seminggu : minimal 2x sehari

b. selama hamil
·         Mandi ·         Gosok gigi ·         Keramas ·         Mengganti pakaian	: 2x sehari : 2x sehari : 2x seminggu : minimal 2x sehari

4.        Istirahat

a. sebelum hamil
·         Tidur siang ·         Tidur malam	± 2-3 jam ± 8 jam

b. selama hamil
·         Tidur siang ·         Tidur malam	± 1-2 jam ± 6-7 jam

G.    Pemeriksaan fisik

1.      Keadaan umum ibu baik

2.      Kesadaran komposmentis

3.      Tinggi badan   : 158 cm

4.      –berat badan sebelum hamil   : 54kg

_berat badan selama hamil     : 56kg

5.      Lingkarang lengan  : 24,6 cm

6.      Tanda-tanda vital (TTV)

TD : 110/70	MmHg	Normalnya (sistole ₂ 110-130 mmHg dan diastole : 80-90
N    : 80		(60-100 )
S    : 36,5		(36,5-37 ͦ c )
P    : 20		(16-20 )

7.      Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultrasi

a.       Kepala

·         Inspeksi           : tidak ada ketombe

·         Palpasi             : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

b.      Wajah

·         Inspeksi           : wajah simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, serta tidak nampak pucat

c.       Mata

·         Inspeksi           : mata simetris kiri dan kanan

·         Palpasi             : skelera berwarna putih dan konjungtiva merah mudah

d.      Hidung

·         Inspeksi           : simetris kiri dan kanan dan tidak ada sekret

·         Palpasi             : tidak ada nyeri jika di tekan

e.       Telinga

·         Inspeksi           : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen

·         Palpasi             : tidak ada nyeri saat di tekan

f.       Mulut

·         Inspeksi           : bibir lembab, lidah bersih, gigi lengkap, idak ada karies

g.      Leher

·         Palpasi dan inspeksi    : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroed, linfe dan vena

h.      Payudara

·         Inspeksi           : simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, hyperpegmentasi areola

·         Palpasi             : tidak ada nyeri jika di tekan

i.        Abdomen

·         Inspeksi           : tampak linea nigra, stria lipid dan tidak ada bekas operasi

·      Palpasi             : › leopold I     : TFU

  › leopold II    : PUKA situs  memanjang

  › leopold III  : kepala

  › leopold IV  : BDP

·         Aukultasi         : DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 140

j.        Tungkai

·         Inspeksi           : tidak ada varises dan adema

·         Perkusi            : refleks patella (+) kiri dan kanan

k.      Pemeriksaan laboraturium

·         HB                  : 11 gr%

·         Albumin          : -

Langkah II Identifikasi Diagnosa Masalah Aktual

            Diagnosa G₁ Po Ao, Gestasi 39 minggu, situs memanjang PUKA, presentasi kepala,, BAP, latrauterin, tunggal, hidup, keadaan Ibu baik,keadaan janin baik.

1. G₁ Po Ao

      Ds        : kehamilan Ibu yang pertama dan tidak pernah keguguran

      Do       : tampak lima migra

Analisa dan  interpretasi data

      Pada kehamilan primigrasida tonus oto masih tegang dan pada kehamilan multi grvida tonus otot kendur karna sebelumnya sudah mengalami khamilan, tampak strial dan linea nigra. ( Asuhan kebidanan 1 hal 180 dan obstetri fisiologi (INPAD 2006)

2.    Masa gestasi 39 minggu

DS       : haid terakhir tanggal 28-05-2014 taksiran persalinannya 7 Maret 2015-04-11

DO      : umur kehamilan 39 minggu

              TFU 3 jari diatas pusat

Analisa dan interpretasi data dasar

Menurut Neagle dari tanggal 28-05-2014 sampai dengan tanggal pengkajian 31-01-2015 maka gestasi 39 minggu ( Obstetri fisiologi padjajaran hal 167 2005)

3.      Situs memanjang (PUKA)

DS       : -

DO      : TFU 30 cm, teraba bokong di fundus pada leopold I

              Teraba punggung kanan pada leopold II dan teraba kepala di fimpisis pada leopold III

Analisa dan interpretasi data

     Pada palpasi leopold I teraba bokong di fundus dan leopold III teraba kepala di simpisis sehingga posisi di jamin sejajar dengan sumbu pajang pada ibu sehingga di katakan situs memanjang. ( Obstetri fisiologi pajajaran hal 120 )

4.      Presentasi kepala

Ds        : -

Do       : leoold III teraba di kepala

Analisa dan interpretasi data

     Palpasi leopold III teraba, bulat, keras melenting di simfisis yang menandakan janin presentasi kepala. ( Ilmu kebidanan prawinharjo hal 192 )

5.      BDP ( bergerak dalam panggul )

Ds        : -

Do       : leopold IV bagian terendah janin masih bergerak dalam panggul

Analisa dan interpretasi data

     Pada pemeriksaan leopold IV, kedua ujung jari masih bersentuhan, hal ini menandakan kepala masih bergerak dalam panggul ( Ilmu asuhan kebidanan pada ibu hamil hal 176 )

6.      Intrauterin

Ds        : ibu tidak pernah mengalami nyeri yang hebat selama hamil

Do       : pada saat palpasi, ibu tidak pernah merasaka nyeri tekan, teraba bagian besar janin denga jelas.

Analisa dan interpretasi data

Ibu tidak merasakan nyeri tekan yang hebat selama hamil saat palpasi, tidak ada nyeri tekan serta teraba bagian besar janin menandakan kehamilan intra uterin (sinopsis UNPAD 110)

7.      Tungal

DS       : -

Do       : pada saat palpasi teraba 2 bagian besar janin, DJJ terdengar hanya pada 1 tempat

 Analisa dan interpretasi data

Pada saat palpasi teraba pada 2 bagian besar janin yaitu kepala dan bokong serta DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada satu tempat, itu menandakan jain tunggal. (ilmu kebidanan sarwono prawihardo hal 118)

8.      Hidup

Ds        : ibu merasak janinnya pada usia kehamilan 5 bulan

                        Sampai sekarang

            Do       : DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 140%

Analisa dan interpretasi data

            Adanya pergerakan janin dan DJJ terdengar jelas dan teratur, ini menandakan bahwa janin hidup (UNPAD 2009 hal 210)

9.      Keadaan ibu baik

Ds        : ibu tidak pernah menderita penyakit serius selama kehamilannya.

Do       : TTV dalam batas normal

TD     : 110/70 mmHg (Normal sistole : 110-130 mmHg dan diastole        80-90

              N       : 80  (60-100 )

              S        : 96,5 ᵒc (36,3-37 ᵒc)

              P        : 20  (16-20 )

              Tidak ada oedema pada wajah

Analisa dan interpretasi data

Ibu tidak pernah menderita penyakit serius selama kehamilannya dan tidak pusing, serta tidak ada oedema pada wajah dan tungkai dan menandakan ibu baik. (sentra winanta hal 123)

10.  Keadaan janin baik

Ds        : ibu merasakan pergerakan janinya kuat

Do       : DJJ terdengar jelas, kuat, teratur dengan frekuensi 140  di bagian kanan ibu

Analisa dan interpretasi data

Adanya pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu serta terdengar jelas dengan frekuensi 140  di bagian kanan perut ibu, hal ini memberikan penandaan bahwa janin dalam keadaan baik. (sulaiman, surminto 2009, fisiologi kehamilan hal 156)

Langkah III Identifiukasi Diagnosa / Masalh Potensial

            Tidak ada data yang menunjang adanya masalah potensial

Langkah IV Tindakan Segera / Kolaborasi

            Tidak ada data yang menunjang adanya tindakan

Langkah V

            Tujuan :

ü  Agar kehamilan berlangsung normal 37-42 minggu tanpa di sertai komplikasi

ü  Keadaan ibu dan janin baik

Kriteria :

ü  Keadaan ibu baik dan tidak ada keluhan

ü  TTV dalam batas normal.

TD       : sistole 100-130 mmHg, diastol 70-90 mmHg

N         : 60-100  

S          : 36,5-37 ᵒc

P          : 16-24

Intervensi

1.      Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaannya

Rasional   : dengan penjelasan mengenai keadaan yang di alaminya maka ibu akan mengerti

2.      Berikan health education tentang :

a)      Gizi seimbang

Rasional   : kebutuhan gizi ibu hamil lebih dari biasanya karena digunakan untuk pertumbuha dan perkembangan jaindan kehamilan serta persiapan laktasi

b)      Istirahat dan beraktifitas

Rasional   : istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kareena jantung yang mengalami peningkatan.

c)      Perawatan payudara

Rasional   : dengan melakukan perawatan payudara pada ibu hamil dapat memperlancar produksi ASI, sehingga pada saat janin lahir, Ibu sudah siap menyusui

d)     Personal hygiene

Rasional   : personal hygiene sangat penting untuk memberikan kenyamanan dan dapat mencegah terjadinya ifeksi saluran kemih

3.        Jelaskan pada ibu tanda bahaya kehamilan

Rasional : agar ibu dapat mengerti dan melaksanakan anjuran yang diberikan bidan apabila mengalami salah satu tanda bahaya kehamilan.

4.      Jelaskan tentang persiapan persalinan

Rasional : ibu perlu mempersiapkan segala sesuatunya sebelum persalinan, agar persalinan berjalan lacar karena persiapan sudah lengkap

5.      Menjelaskan tanda-tanda persalinan

Rasional : denga mengetahui tanda-tanda persalinan ibu dapat menetukan kapan ia harus ketempat pelayanan kesehatan untuk persalinannya.

6.      Menjelaskan pada ibu mengenai rencana ke pasca persalina

Rasional :ibu dapat mengatur jarak persalinannya

7.      Menjelaskan perencanaan untuk ber KB

Rasional : ibu sudah merencaakan salah satu program KB

8.      Mendiskusikan pada ibu tentang kunjungan ulang

Rasional : ibu perlu mengontrol kehamilannya sesuai jadwal yang ditetapkan.

Langkah VI Implementasi

            Tanggal 31 Januari 2015, Jam 09:00 Wita

1.      Menyampaikan hasil pemeriksaan

Janinnya hidup dalam keadaan baik, tidak ada kelainan dan keadaan umum ibu dan janinnya baik.

2.      Berikan HE (health education) tentang :

a.       Gizi seimbang ibu hamil dengan menganjurkan mengkomsumsi makanan yang mengandung :

ü  Karbohidrat       : sebagai sumber kalori utama (nasi,ubi)

ü  Protein               : sebagai sumber pembangung tubuh (telur,ikan)

ü  Vitamin dari mineral : sebagai zat pengatur tubuh ( sayuran,buah )

b.      Istirahat dan aktivitas

Pentingnya aktifitas untuk menjalani persalinan dengan cara tidur selama 2-3 jam dan teratur ± 4 jam / hari, serta tidak melakukan aktifitas yang berlebihan karena kesehatan dan janin.

c.       Perawatan payudara

Dengan melakukanperawatan payudara dapat membantu produksi ASI dan persapan laktasi seingga pada saat janin lahir sudah siap menyusui.

d.      Personal hygiene, bertujuan untuk

ü  Meberi rasa nyaman pada ibu serta mencegah infeksi salurn kemih yang di sebabkan oleh jamur dan kuman

ü  Mandi 2x dengan menggunakan sabun  mandi

ü  Keramas 3x seminggu dengan menggunakan shampo

ü  Sikit gigi 2x sehari denga meggunakan pasta gigi

3.      Memberi tahu ibu tetang 11 tanda bahaya kehamilan

a.       Sakit kepala menetap

b.      Penglihatan kabur

c.       Muntah dan mual berlebihan

d.      Oedema pada wajah di tangan

e.       Nyeri perut yang hebat

f.       Pergerakan janin berkembang

g.      Perdarahan pervaginam

h.      Ketuban pecah dini (KPD)

i.        Demam tinggi

j.        Kejang

k.      Anemia

4.      Menjelaskan tentang persiapan persalinan dan kelahiran bayi seperti tempat persalinan, penolong persalinan,pendamping persalinan,ransportasi, persiapan kebutuhan ibu dan bayi serta pendonor darah.

5.      Menjelaskan tanda-tanda persalinan

a.       Nyeri perut tembus kebelakang

b.      Pengeluaran lndir dan darah

6.      Menjelaska pada ibu mengenai rencana KB pasca bersalin agar ibu dapat mengatur jarak kehamilannya

7.      Melaksanakn pemberian obat atau terapi

a.       Tablet Fe   : 1 x 1 untuk memberikan suplemen zat besi penambah darah

b.      Vitamin C : 3 X 1 Untuk membantu penyerapa Fe

c.       Vitamin B kompleks         : 3 x 1 untuk menambah nafsu makan

8.      Mendiskusikan dengan ibu tentang kunjungan ulang atau kapan saja bila ada keluhan yang dirasakan

Langkah VII Evaluasi

            Tanggal 31 Januari 2015-04-11

1.      Ibu mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan bahwa janin dala keadaan baik

2.      a. Ibu bersedia mengkomsumsi makanan yang mengandung karbohidrat, protein, vitamin dan mineral

b. ibu mengerti dan bersedia mengikuti saran bidan yang di sampaikan tentang menjaga kebersihan diri atau personal hygiene.

c. ibu bersedia istirahat yang cukup untuk tidak mlakukan aktifitas yang berlebihan sesuai yang di anjurkan.

d. ibu mengerti dan bersedia melakuka perawatan payudara.

3. ibu mengerti dan bersedia kerumah sakit atau pelayanan kesehatan terdekat  apabila sudah ada tanda-tanda persalinan.

4.  ibu mengerti tentang persiapan persalinan dan bersedia mengikuti anjuran yang diberikan

5.  ibu mengerti dan bersedia ke rumah sakit apabila mengalami salah satu 10 tanda bahaya kehamilan

6. ibu bersedia menjadi akseptor KB pasca bersalin

7. ibu bersedia mengkomsumsi obat yang di anjurkan

8. ibu bersedia kembali ketempat elayaan kesehatan apabila ada keluhan.

9. follow up.

     Kunjungan ulang tanggal 8 Februari 2015-04-11

Pendokumentasian Hasil Asuhan Kebidanan

(SOAP)

Hari/tgl	Data subjektif (S)	Data objektif (O)	Assement (A)	Planning (P)
sabtu, 31/01/2015	1.Kehamilan ibu yang pertama 2.HPHT 28-05-2014 3.ibu tidak pernah mengalami nyeri perih yang hebat selama hamil 4. ibu mendapatkan imunisasi TT di pol Kesmas 5.ibu tidak pernah mengkomsumsi obat-obatan sebelum hamil tanpa resep dokter 6.bagian perut ibu yang bergerak adalah PUKA	1.Keadaan umum ibu baik 2.Kesadaran kompos mentis 3.BB sebelum hamil : 54 kg BB selama hamil : 56 kg 4.TB : 158 cm 5.LILA:24,6cm 6.TTV : TD : 110/70 mmHg N : 80 S : 36,5ᵒc P : 20   7.Kepala : kulit kepala bersih, rambut tidak mudahrontok ü wajah : tidak ada oedema, tidak ada cloasma grafid orum ü mata : konjungtiva merah muda, skelra tidak ikteras ü Hidung : tidak ada polip dan nyeri tekan ü Telinga : simetris kiri dan kanan ü Mulut dan gigi : bibir lembab dan tidak ada caries ü Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid liafe dan vena jugalaris ü Payudara : simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan dan nyeri tekan, puting susu menonjol ü Abdomen : tampak linea migra, striae albicans dan tidak ada bekas operasi Palpasi leopold ü Leopold I : TFU 28 cm ü Leopold II : PUKA ü Leopold III : kepala ü Leopold IV : BDP (Counvergen) ü Ekstremitas bawah -Tidak ada varices dan oedema, reflek patella (+) -Pemeriksaan LAB : ü  HB : 11 gr ü  Alb : -	G₁ Po Ao Gestasi 39 minggu situs memanjang, PUKA, presentase, belakang kepala, BDP, Intra uteri, tunggal, hidup, keadaan janin baik.	Tanggal 31 Januari 2015 pukul 09:00 wita 1.Menyampaikan hasil pemeriksaan · Janinnya hidup dan dalam keadaan baik 2.Berikan HE · Gizi seimbang · Istirahat da aktifitas · Perawataan payudara · Personal hygiene 3.Memberitahukan ibu tentang 10 tanda bahaya kehamilan 1) sakit kepalamenetap 2) penglihatan kabur 3) muntah dan mual berlebihan 4) Oedema pada wajah dan tangan 5) Nyeri perut yang hebat 6) pergerakan janin tidak seperti biasanya 7) pendarahan pervagman 8) KPD 9) demam tinggi 10) kejang 4. Menjelaskan persiapan persalinan 5. Tanda-tanda persalinan ·    Nyeri perut tembus kebelakang ·    Pengeluaran lendir dan darah 6.Menjelaskan pada Ibu mengenai rencana KB pasca bersaling agar Ibu dapat mengatur jarak kehamilannya 7.Melaksanakan emberian suplement Zat besi penamba darah 8.Mendiskusikan dngan ibu tentang kunjunga ulang kapan saja bila ada keluha yang dirasakan ·    Ibu mengerti.

 TERIMA KASIH ATAS KUNJUNGANNYA ,, JANGAN LUPA INVITE BBM > INSTAGRAM > & FB KAMI YAH SAY :) SYUKRAN :)