YANG
MINAT BELANJA PAKAIAN MURAH & BERKUALITAS, BONEKA, BUNGA & SELEMPANG
WISUDA, SILAHKAN INVITE BBM, INSTAGRAM, FACEBOOK KAMI ... SYUKRAN :)
Nama
Mahasiswa : ZULFI PRINT
NIM :
15 3145 901 019
Ruang :
Kamar Bersalin
Tanggal Pengkajian :
7 Desember 2016 / Pukul : 07.35 WITA
Klien Masuk RS : 7 Desember 2016
DATA UMUM
Inisial klien : Ny.”S” Nama suami :
Tn.B
Umur :
29 Tahun Umur : 36 thn
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan Terakhir :
S1
Agama
: Islam Agama :
Islam
Suku Bangsa : Makassar
Status
perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Cendrawasih
I.
DATA UMUM KESEHATAN
1.
Keluhan Utama
: Nyeri perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir bercampur darah pada
tanggal 07/12/2016 jam 22.00 WITA.
2.
Tinggi badan
/ berat badan : 160 Cm/70Kg
3.
Berat badan sebelum hamil : 54 Kg
4.
Masalah kesehatan khusus :
Tidak ada
5.
Obat – obatan : Tidak ada
6.
Alergi (
obat/makanan/bahantertentu ) : tidak ada
7.
Diet khusus
: tidak ada
8.
Menggunakan
: gigi tiruan/ kacamata/ lensa kontak/alat dengar*) : tidak
9.
Frekwensi BAK
: 4 x/hari.
10. Masalah
: tidak ada
11. Frekwensi BAB : 1 kali/hari
12. Masalah
: Tidak ada
13. Kebiasaan waktu tidur : siang 1-3 jam, malam hari : 5-6 jam
II.
DATA UMUM KEBIDANAN
1.
Kehamilan Sekarang direncanakan
: ya
2.
Status
obstetri: G3 P2 A0
3.
HPHT : 25/03/2016 Taksiran partus
: 07-12-2016
4.
Jumlah anak dirumah
: 1
NO
|
JENIS KELAMIN
|
CARA LAHIR
|
BB LAHIR
|
KEADAAN SAAT INI
|
UMUR
|
1
|
Laki-laki
|
Normal
|
2.700 gr
|
Sehat
|
10
Tahun
|
2
|
Laki-laki
|
Normal
|
4.800 gr
|
Sehat
|
5 Tahun
|
5. Mengikuti kelas prenatal
: Tidak
6.
Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : Teratur
7. Masalah kehamilan yang
lalu : Tidak ada
8. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada masalah
9. Rencana KB : Tidak ada
10. Makanan bayi
sekarang :
ASI
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini
: ( relaksasi ), pernafasan/ manfaat ASI, cara memberi minum botol/
senamnifas/ (metode KB)/ perawatan perineum/
perawatan payudara.
12. Setelah bayi lahir,
siapa yang diharapkan membantu : suami dan keluarga
13. Masalah dalam persalinan lalu :
tidak ada
III.
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1.
Mulai persalinan (
kontraksi ) Tgl/Jam: 07-12-2016 jam : 22.00 WITA
2.
Pengeluaran pervaginam
(lender + darah) Tgl/Jam: 07-12-2016 jam: 22.00 WITA
3.
Keadaan kontraksi (
frekwensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) ; dalam 10’ ada 4x his lamanya
40-45’’.
4.
Frekwensi dan kwalitas denyut jantung janin : 136x/Menit, Teratur
(batas Normal )
5.
Pemeriksaan fisik :
ü Kenaikan BB selama
Kehamilan : 16
Kg.
ü Tanda-tanda vital : TD :130/80 mmHg, nadi : 80 x/Menit, Suhu : 36,50 C Respirasi :
22x / menit
ü Kepala dan leher
: bersih, rambut tidak mudah dicabut,
leher : tidak ada nyeri pada saat menelan,
pembesaran kel. Tyroid (-), tidak teraba pembesaran vena
juguralis.
ü Jantung : Perkusi :
tidak ada pembesaran, Auskultasi : S1 :
terdengar jelas pada garis mid klavikularis dan iga ke 5,
S2 : terdengar jelas pada iga ke
2, S3/S4 : tidak terdengar.
ü Paru-paru : Nafas adekuat,
perkusi : tidak ada pembesaran, vokal fremitus jelas .,
bunyi nafas tambahan (-)
ü Payudara :
Terbentuk papila , Asi sedikit keluar, areola hitam.
ü Abdomen ( secara
umum dan pemeriksaan obstetric ) :
Inspeksi :
Kontraksi baik , (tegang
saat kontraksi ), tidak ad luka bekas operasi, tampak stria alba
Palpasi :
Leopold I : TFU 1
di bawah processus xifoideus TFU : 28 cm
Leopold II : Punggung Kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP (Bergerak dalam panggul)
ü His
: 4x/10, 40-45
ü Djj : 136 x / menit
ü Ekstremitas edema : tidak ada
ü Refleks : +
ü Pemeriksaan dalam
pertama : (jam) 10.30 oleh : bidan
Hasil : pembukaan 8
cm
ü Ketuban : pecah
6.
Pemeriksaan dalam: Tgl 25-07-2016 jam : 22.35 WITA oleh bidan
VT
: 1
1) Keadaan
Vagina/Vulva : Tidak Ada Kelainan
2) Portio : Lunak
3) Pembukaan : 1 Cm
4) Ketuban : (-)
5) Persentase :
Kepala
6) Penurunan :
Hodge 1
7) Moulage :
(-)
8) Penumbungan : (-)
9) Pelepasan :
Lendir + Darah
10) Kesan Panggul :
Normal
IV.
DATA PSIKOSOSIAL
a. Penghasilan keluarga setiap bulan : ±500.000/bulan
b. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang
: Senang
c. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang
: Senang
LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian
awal
1.
Tanggal : 07-12-2016 jam : 07.35 WITA
2. Tanda
– tanda vital : TD : 130/80
mmHg/ Nadi : 80
x/menit, pernafasan: 22x/ Menit , S : 36,50C.
3.
Pemeriksaan palpasi abdomen :
ü
DJJ :
136 x/m
ü
His :
4x10 (40-45)
ü
Leopold
I : TFU 1 jari di bawah processus xifoideus
TFU : 28 cm
ü
Leopold
II : Punggung Kanan
ü
Leopold
III : Kepala
ü
Leopold
IV : BDP (Bergerak dalam panggul)
ü
Pemeriksaan
dalam : Tgl 07-12-2016 jam : 10.45 WITA
VT
2 : Di indikasikan ketuban pecah
1)
Keadaan Vagina/Vulva : Tidak Ada Kelainan
2)
Portio :
Melesap
3)
Pembukaan :
10 Cm
4)
Ketuban :
(-)
5)
Persentase :
Kepala
6)
Penurunan : Hodge IV
7)
Moulage : (-)
8)
Penumbungan : (-)
9)
Pelepasan : Lendir + Darah
10)
Kesan Panggul : Normal .
II. KALA PERSALINAN
1. KALA
I :
1. Mulai persalinan: tanggal : 07-12-2016, Jam : 07.35 –
10.00 WITA
2. Tanda dan gejala
: darah dan lendir, ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang, ibu tampak meringis
3. Lama
kala I jam : ± 8
jam
4. Keadaan psikososial : Ibu mengatakan kapan anaknya lahir, bagaimana keadaan bayi saya, apakah bias cepat lahirnya, mudah-mudahan anak yang dilahirkan sehat, ibu tampak agak tegang,
kadang gelisah, banyak keringat.
5. Kebutuhan khusus klien
: Penanganan nyeri,
Pemberian nutrisi dan memberikan motivasi
6. Tindakan
: VT, obervasi
DJJ, His, control kemajuan pembukaan dan Memberikan
support pada ibu, menganjurkan ibu untuk miring kiri, menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum
yang cukup.
7. Pengobatan
: Injeksi oxytosin 1 amp/IM
Tanggal/jam
07/12/2016 |
Kontraksi uterus
|
DJJ
|
KET
|
07.05 wita
08.05 wita
09.05 wita
10.05 wita
11.05 wita
|
2x10 (20-25)
2x10 (20-25)
2x10 (20-25)
4x10 (20-25)
4x10 (40-45)
|
136
140
140
140
140
|
1 cm
10 cm
10 cm
|
2.
Kala II
1.
Kala II
dimulai : 07-12-2016 jam 10.15 Wita
2.
Tanda – tanda vital
: TD : 130/80 mmHg/ Nadi : 80 x/
menit, pernafasan: 22x/ Menit
, S : 36,30C.
3. Lama kala II : 1 Jam (10.15-10.45)
4. Keadaan psikososial :
Klien tampak gelisah dan meringis kesakitan
5. Kebutuhan khusus klien : Cara mengendan yang baik dan benar
6. Tindakan : Memberikan support agar berkuat
7. Perinueum :
ruptur tingkat II
8. Bonding ibu dan bayi : Baik, bayi diletakkan telungkup di atas dada ibu dan di lakukan IMD
9. TTV bayi :
HRT : 140x/menit, S :36,3oC P: 24 x/menit
10. Pengobatan : saleb mata, vit k, dan Hb0
11. Catatan kelahiran
ü
Bayi
lahir jam : 11.10 wita
ü
Jenis
kelamin : Perempuan
ü
Nilai
APGAR : menit I :
8/10 menit 5 : 8/10
ü
BB : 4300 gram PB
: 51 cm Lingkar Kepala : 35 cm
ü
Karakteristik
khusus bayi : tidak ada
ü
Kaput
suksadaneum/cephal hematoma : Tidak ada
ü
Anus : Berlubang
ü
Perawatan
tali pusat : dijepit dan dibungkus dengan kasa steril
ü
Perawatan
mata : saleb mata
3.
Kala III
1.
Mulai jam : 11.10 wita
2.
Tanda – tanda vital
: TD : 130/80 mmHg/ Nadi : 84 x/ menit, pernafasan: 20x/ Menit , S : 36,50C
3.
Tanda dan
gejala :
Klien mengatakan masih nyeri pada perut bagian bawah dan jalan lahir, masih
ada dorongan untuk mengedan. Ada semburan darah dan tali pusat memanjang
4.
Plasenta
lahir jam : 11.15 wita
5.
Cara lahir
plasenta : Spontan
6. Karakteristik plasenta
Diameter : ± 20cm
Ketebalan : ± 2cm
Panjang tali pusat : ± 50cm
Insersio tali pusat : Sentralis
Kelainan : Tidak ada
7. Perdarahan : ±50 ml
8. Karakteristik darah : Berwarna merah segar
9. Keadaan psikososial : Klien tampak lebih tenang
10. Kebutuhan khusus : Mengembalikan tenaga ibu
11. Tindakan : Menganjurkan ibu makan dan
minum
cukup
12. Pengobatan : Injeksi Oxytoxin
1amp/IMdan
lidokain 1 amp/IM
4.
Kala IV
Waktu
|
TD
|
Nadi
|
Suhu
|
TFU
|
Kontraksi Uterus
|
KandungKemih
|
Pendarahan
|
11.30
|
130/80
|
88x/m
|
36,50C
|
2 Jdpsat
|
Baik
|
Kosong
|
± 30
cc
|
12.05
|
130/80
|
80x/m
|
36,50C
|
2 Jdpsat
|
Baik
|
Kosong
|
± 30 cc
|
12.20
|
130/80
|
88x/m
|
36,50C
|
2 Jdpsat
|
Baik
|
Kosong
|
± 30 cc
|
12.35
|
130/80
|
84x/m
|
36,30C
|
2 Jdpsat
|
Baik
|
Kosong
|
± 20 cc
|
13.05
|
110/90
|
80x/m
|
360C
|
2 Jdpsat
|
Baik
|
Kosong
|
± 20 cc
|
13.35
|
110/90
|
80x/m
|
360C
|
2 Jdpsat
|
Baik
|
Kosong
|
± 20 cc
|
YANG
MINAT BELANJA PAKAIAN MURAH & BERKUALITAS, BONEKA, BUNGA & SELEMPANG
WISUDA, SILAHKAN INVITE BBM, INSTAGRAM, FACEBOOK KAMI ... SYUKRAN :)
YANG
MINAT BELANJA PAKAIAN MURAH & BERKUALITAS, BONEKA, BUNGA & SELEMPANG
WISUDA, SILAHKAN INVITE BBM, INSTAGRAM, FACEBOOK KAMI ... SYUKRAN :)
No comments:
Post a Comment